Centre de Radiologie du Bois de la Pierre de Wavre
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Centre de Radiologie du Bois de la Pierre de Wavre
Centre de Radiologie du Bois de la Pierre Dr Eric MORIMONT - Dr Estelle PONTE 201, Chaussée de Namur 1300 Wavre DEMANDE D'EXAMEN RADIOLOGIQUE Tél: 010/ 882.113 PATIENT: Nom : …………………………………………………. Fax: 010/ 882.103 O ambulant ……………………………………………….......... O hospitalisé Date de naissance:…………………………………............ RADIOGRAPHIES Squelette O sinus O cavum O os propre du nez O Artic.temporo-mand. O O O O O O O O O O O O O épaule D G O omoplate D G O clavicule D G O humérus D G O coude D G Colonne cervicale O bras D G Colonne dorsale O poignet D 0 Colonne lombo-sacrée O main D G Statique ful spine O doigt D G O hanche D G Bassin O fémur D G Artic.sacro-iliaques O genou D G sacrum O jambe D G gril costal D G O cheville D G Sternum O pied D G Gonio. O pieds en charge f/p Scanio. O orteil D G ......................................................................................... ECHOGRAPHIES O abdomen sup. O foie-vésicule O pancreas O appareil urinaire : reins+ vessie O reins O rate O thyroïde O cou O Abdomen inf. O Endo-rectale (prostate) O scrotum O endo-vaginale O transfontanellaire O reflux O membre:……………………………………………. O ............................................................................ O ponction sous écho: ……………………………... DOPPLER COULEUR Viscères O O O O O thorax F/P O déglutition thorax F O OED larynx O OEDTransit abdomen à blanc O côlon .......................................................................................... O O O O O O carotides et vertébrales Artériel membres inf. Artériel membres sup. Veineux M.Inf D G G Veineux M.Sup D artères rénales O ………………………………………….................. SCANNER ( Centre de Radiologie de Rixensart) O col.cervicale:...................................................................... SENOLOGIE O col.dorsale:........................................................................ O col.lombaire:...................................................................... O Bilan sénologique complet O articulation:......................................................................... O mammographie O osseux:............................................................................... O échographie O arthro-scanner:................................................................... O ponction cytologique O Denta-scan maxill. sup. O ponction-biopsie O Denta-scan maxill. Inf. O cerveau O Artic.temporo-mandib. O mammotest O sinus O thorax (mammographie seule de 50 à 69 ans) O rochers O abdomen O ostéodensitométrie O arthrographie-infiltration:……………………………………….... O infiltration:………………………………………………………….. Renseignements cliniques Cachet, date, signature prescripteur