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Le Supplément
juin-juillet 2016 n°186
NUMERO SPECIAL D’INFORMATION
GROUPEMENT HOSPITALIER DE TERRITOIRE 49
Le 1er juillet 2016, l’ARS a publié la liste des 5 Groupements Hospitaliers de Territoire de la
région Pays de Loire. En tout, 135 ont été créés en France.
Qu’est-ce qu’un GHT ?
L’article 107 de la loi du 26 janvier 2016 créé
les GHT en posant l’obligation, pour tous les
établissements publics de santé, d’adhérer à un
groupement dont l’objectif est de « mettre en
œuvre une prise en charge commune et graduée du patient dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité ».
S’agissant de création, il fallait au démarrage en
définir les contours et l’on a pu observer une
grande diversité d’options d’un territoire à un
autre. En région Pays de Loire, le travail de définition des GHT s’est orienté autour de
contours départementaux. Ainsi, le CESAME
fait partie du GHT de Maine-et-Loire.
Le GHT Maine-et-Loire ?
Il compte 11 membres : le CHU d’Angers et
l’Hôpital Saint Nicolas, le CH de Cholet, le CH
de Saumur et l’EHPAD de Longué-Jumelles, le
CESAME, le CH de Lys Hyrôme, le CH de la
Corniche Angevine, le CH de Baugé, le CH de
Doué la Fontaine et le CH de Martigné Briand.
Notre GHT compte beaucoup de partenaires,
certes, mais c’est jusqu’à présent un climat de
confiance et le souci du dialogue qui ont prévalu
dans les différentes réunions malgré un calendrier (imposé par la loi) très resserré et des
conditions d’élaboration parfois contraintes.
L’ARS a validé cette composition dans un arrêté
en date du 1er juillet 2016.
Qu’en est-il de la possibilité offerte, pour les établissements de
santé mentale, d’obtenir une dérogation ?
La loi prévoit en effet qu’une dérogation puisse être accordée, au cas par cas, à des établissements de santé mentale souhaitant constituer un GHT psychiatrique indépendant
du GHT généraliste (auquel il serait néanmoins associé pour le volet santé mentale de
la stratégie du groupement).
La sectorisation et sa répartition sous la responsabilité de plusieurs établissements en
Maine-et-Loire rendaient cette perspective peu adaptée pour le CESAME. En effet,
demander une dérogation aurait conduit à la constitution de deux «sous-ensembles»
porteurs de la psychiatrie (d’un côté le CESAME ; de l’autre, le CHU, le CH de Cholet
et le CH de Saumur) risquant d’alimenter des logiques plus concurrentielles que réellement constructives pour les patients. Les instances du CESAME, après de nombreux
temps de débat, ont dès lors préféré opter pour une posture d’adhésion au GHT généralisé permettant de participer directement aux réflexions touchant le parcours des
patients en psychiatrie et de favoriser leur accès aux soins somatiques.
Le GHT : définition, missions, organisation, fonctionnement
La constitution des GHT en France a soulevé d’importants débats que l’on a pu suivre dans la presse spécialisée (APM, le Quotidien du médecin, revues syndicales, etc.), questionnant à la fois la philosophie de la réforme mais aussi ses leviers d’action devant être définis dans un calendrier très resserré : à peine 2 mois à compter de la parution du décret pour élaborer les documents constitutifs et
les présenter aux différentes instances des établissements dont l’avis était requis.
De manière synthétique, la création des GHT poursuit l’objectif de renforcement des « stratégies de groupes » entre hôpitaux dans les territoires, en actionnant deux leviers :
stratégie médicale et stratégie de gestion.
Sans doute l’un des axes les plus structurants de cette réforme, la stratégie médicale repose essentiellement sur l’élaboration d’un « projet médical partagé » et d’un
« projet de soins partagé » : sans remplacer les projets médicaux et de soins des établissements,
il s’agit de les mettre en cohérence et d’élaborer une véritable stratégie de groupe autour de filières
de prise en charge considérées comme prioritaires (Cancéro, urgences, gériatrie, santé mentale,
etc…).
L’intérêt de cet axe de la réforme a globalement été bien compris, même s’il pose beaucoup de questions aux CHS, car il agit pour le bénéfice direct des patients en invitant les établissements à coordonner entre eux leurs organisations pour répartir l’offre de soins de manière adaptée et graduée
sur le territoire, garantir la proximité et l’accès aux soins ainsi que la continuité des parcours, qu’elle
soit géographique ou soignante.
La stratégie médicale du groupement induit un niveau de coopération renforcée entre les établissements. La loi ouvre la possibilité d’aller plus loin dans la coopération en créant des outils de soins
communs (ex : équipes médicales et soignantes communes, équipements communs, etc.). Ce n’est pas
le choix que le GHT 49 a fait préférant travailler la coordination des différents établissements pour
améliorer la fluidité et la cohérence des parcours. La santé mentale est une filière à part
entière de cette stratégie médicale, ce dont le CESAME se félicite. Le projet médical du
groupement comprend ainsi un volet santé mentale qui a été travaillé entre membres du GHT49
(présidents de CME, responsables de pôles ou chefs de service) et se décline en 4 axes :
- axe1 : coordonner les actions favorisant la qualité des soins et la gestion des risques par l’échange
de pratiques et la mise en commun d’outils,
- axe2 : animer une réflexion de territoire sur des populations nécessitant des prises en charge spécifiques (adolescents et jeunes adultes, personnes âgées, personnes souffrant de troubles
addictifs, ..),
- axe3 : structurer une gouvernance partagée au service du développement d’une politique de
recherche en santé mentale,
- axe4 : favoriser l’accès aux soins et la fluidité des parcours des patients souffrant de troubles psychiatriques et nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire psychiatrique et somatique.
Les réunions vont se poursuivre en 2016 afin de rédiger plus finement chacun de ces axes. En effet,
le calendrier prévoyait 2 étapes :
- identification des axes stratégiques pour le 1er juillet 2016,
- élaboration du contenu détaillé du projet médical et du projet de soins partagés pour le 1er juillet
2016.
Politique d’amélioration continue de la qualité et de sécurité des soins de groupement
Dans le prolongement de la stratégie soignante commune, la loi de santé pose le principe d’une certification de groupement par la haute autorité de santé (HAS) c’est-à-dire une certification conjointe
à compter du 1er janvier 2020.
Alors que la stratégie médicale repose sur une logique de coopération,
la loi va plus loin concernant les aspects de gestion en rendant la mutualisation de certaines fonctions de gestion obligatoire :
- la fonction achat (comprenant l’élaboration pour le 1er janvier 2017 d’un plan d’action
des achats du GHT, élaboré pour le compte des établissements du groupement),
- la création d’un DIM (département d’information médicale) de territoire et la désignation d’un médecin DIM de territoire,
- l’objectif de convergence des systèmes d’information hospitaliers (SIH) vers un SIH
convergent et homogène de groupement d’ici le 1er janvier 2021,
- la coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale,
- coordination des plans de formation continue et de DPC.
Par ailleurs, certaines fonctions seront organisées en commun au sein du GHT :
- les activités d’imagerie diagnostique et interventionnelle,
- les activités de biologie médicale.
Concernant les activités pharmaceutiques, des évolutions sont attendues par voie
d’ordonnance.
H Baugé
H CHU d’ANGERS
H St Nicolas
H CESAME
H Corniche angevine
H Layon Aubance
H Lys Hyrôme
H Longué-Jumelles
H Saumur
H Doué la Fontaine
H Cholet
les établissements membres du GHT 49
Comment sont prises les décisions ? Qui gère ces fonctions mutualisées ?
L’établissement support
Pour le GHT de Maine-et-Loire, le CHU
d’Angers a été désigné établissement
Le GHT n’ayant aucune personnalité morale, il n’existe que par l’association d’établissements juridiquement indépendants : il ne peut définir seul la stratégie médicale ou gérer en direct les fonctions mutualisées. support de manière consensuelle par
C’est pourquoi la loi prévoit la mise en place d’instances de décision et de consultations assurant la participa- l’ensemble des membres.
tion de tous les établissements au mode de décision collectif ainsi que la désignation d’un « établissement support » assurant la gestion de fonctions mutualisées pour le compte des établissements partie au groupement.
Autant de comités de pilotage que de
domaines de gestion délégués (formation, SIH,
etc...) animés par un des chefs d’établissement,
membre du groupement seront constitués. Cette
organisation décidée conjointement vise à limiter la
« captation » de la décision par un seul établissement au sein d’un GHT qui se veut coopératif et
non intégratif.
GHT de MAINE ET LOIRE
CONVENTION CONSTITUTIVE
= objectifs et modalités de fonctionnement du groupement
STRATEGIE
MEDICALE
STRATEGIE DE
GESTION
Projet médical partagé
Mutualisation de
fonctions support
Une convention constitutive et un règlement intérieur
La convention constitutive est un document signé par tous les directeurs et soumis à l’approbation de l’ARS qui fixe l’ensemble des orientations du GHT ainsi que son organisation et son fonctionnement.
Cette convention est structurée en 3 volets :
- le projet médical, de soin et le volet qualité,
- la gouvernance du groupement (missions et composition des différentes instances),
- les fonctions mutualisées.
Projet de soins partagé
Les instances de groupement
CH LYS - HYROME
CH DOUE LA FONTAINE
CH MARTIGNE - BRIAND
CH CORNICHE ANGEVINE
HL Longué-Jumelles
HL St Nicolas
CESAME
CH SAUMUR
CH CHOLET
CHU
conjointe
Certification commune
CH BAUGE
Achat, SIH, DIM, Instituts
et écoles, FC et DPC
Il s’agit d’un document stratégique incontournable, complété par un règlement intérieur qui détaille plus précisément le mode de fonctionnement
du GHT (règles de vote, etc.).
le 1er juillet 2016 était la première étape d’un processus plus long : la
convention constitutive adoptée doit en effet être complétée par des
sujets qui doivent encore être largement travaillés. Le projet médical partagé devra être décliné plus finement d’ici le 1er juillet 2017. Concernant
les fonctions mutualisées, les échanges commencent seulement maintenant entre établissements. Les enjeux sont de taille et nécessiteront probablement des réflexions et des échanges complexes voire sensibles pour
définir au mieux les équilibres entre délégation imposée par la loi et maintien de l’autonomie de gestion également nécessaire à l’efficience et à la
motivation collective.
L’établissement support ne décidera pas seul de la gestion d’activités portées par les autres établissements du
groupement : différentes instances seront créées pour adresser des avis ou des propositions sur les orientations à
prendre dans les différents domaines (stratégie médicale et soignante, fonctions mutualisées) :
- le comité stratégique réunira tous les directeurs, directeurs des soins et présidents de CME des établissements
membres, il se prononcera sur la mise en œuvre de la stratégie globale du groupement (stratégie médicale –
fonctions de gestion – gouvernance),
- le collège médical réunira tous les présidents de CME ainsi que des médecins de chaque établissement et se
prononcera particulièrement sur la stratégie médicale du groupement ainsi que la politique qualité et sécurité
des soins, (9 représentants pour le CHU ; 6 représentants pour le CESAME, 6 pour Cholet, 6 pour Saumur ; 2 par
CH de proximité)
- la commission de soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique sera composée des directeurs des soins
et de représentants des CSIRMT de chaque établissement et se prononcera sur la stratégie de soins et de qualité des soins,
- le Comité Directeur sera composé des directeurs des 11 établissements, il préparera les réunions du comité stratégique,
- la commission des usagers sera composée des représentants des CRUQ des établissements,
- la conférence territoriale de dialogue social représentera les organisations syndicales selon leur représentation
départementale et sera informée des projets de mutualisation concernant la gestion prévisionnelle des emplois
et compétences, les conditions de travail et la politique de formation au sein du groupement,
- le comité territorial des élus locaux assurera la représentation des élus siégeant notamment aux conseils de surveillance des établissements et aura une mission d’évaluation des actions mises en œuvre pour garantir l’égalité
d’accès aux soins sur le territoire.
Cette réforme constitue un tournant dans l’histoire hospitalière dans la mesure ou la logique de mutualisation n’est plus, à la différence des réformes antérieures,
une simple invitation mais cette fois-ci, une obligation. Le cadre législatif et réglementaire de mise en œuvre laisse à chaque groupement une marge pour définir ses
propres règles de « vivre ensemble » au sein d’un même groupement. C’est la phase dans laquelle se trouve le CESAME entre aux côté des 10 autres membres du
groupement. Les votes lors des différentes instances (conseil de surveillance, CME, CTE, CSIRMT, Directoire) ont donné lieu à l’expression de beaucoup d’incertitudes
et d’inquiétude sur les GHT et ses conséquences sur l’autonomie du CESAME dans la définition de sa stratégie médicale et de gestion. Le conseil de surveillance et la
CME ont néanmoins fait le choix d’approuver la convention constitutive marquant l’intérêt qui est le nôtre de peser dans les décisions futures du groupement. A ce
stade, la composition des instances, les règles de décision, l’organisation en comités de pilotage pour les missions déléguées font une place réelle à la concertation et
à la décision par consensus, dynamique qu’il conviendra de travailler sans relâche à maintenir.
Le Supplément juin-juillet 2016 n°186