Ford - Leasebusters.com

A: II
I
n
LandRover-i LocationServicesfinanciersLandRover-.
[] Servicesfinancrers
Volvodu Canada./ LocationServices
Automobiles
[] Servicesfinanciers
Volvodu Canada-Automobiles
financiers
I Compagniede locationCanadianRoad
CréditForddu CanadaLimitée/ LocationCréditFordCanada-CréditJaguarCanada./ LocationCréditJaguarCanada."
CréditMazdaCanada"/LocationCréditMazdaCanada..
DÉCLARATIONCONCERNANTLA DEMANDEDE CRÉD|T (en lettres moulées s.v.p.)
Établissement
concessionnaire:
n oÉrnt I locerroN n nurne
DISTINCTS)
:
COCHEZLA CASE PERTINENTE(LEREoUERANT
PRINcIPAL
ETLEscoBEoUERANTS
oo|vENTRÊMPLIR
DEsFoRMULAIFES
Requerantprincipal: I Coreguerant:
que
garant.
principâl
tant
ou en
I L--l La demandevise l'obtentionde créditen commun avec le requérant
L-l
Le requérantprincipalcomptesur vous pour le revenuprovenantd'une pensionâlimentaire,
d'une allocâtion
I n
pour l'entretiendes enlants,d'une allocationde séparation,ou sur votrerevenuou actifpour le remboursement
I
I
ou credrtdemande.
lnitiâle
Nom de famille
Prénom
S jl s'agitd'un corequérant,lien de parentéavec
le requérant:
n
F-Famille
n
S-conloint
n
o - nutre
Nbrede persa charge
Datede naissance
r nlt
snsr.
Adresseactuelle{numéroet rue)
Tê1.au domrciledu requêrant'
F
Ind. ré9. et numerod€ telephone
z
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rEorr
L;ode poslal
Ville
a f
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()
znt'ion
.l Habite avec lamrlle '
parente
Locataire
Loyer ou
d f l
Propriétaire
sans
hypothèque
Propriétaire
avec
hypothèque
Numérodu Dermisde conduireet orovince
rl-.l
Numérod'âssurancesociale(Tacultatif)
Tempsà cette adresse
Maison mobile
v T-l
tJ avec ou sans
hypothèque
ans
mots
ul
É.
Adressede courner
electronique
|^
Hes :
Travail :
I
Nom et adressedu propriétaireou créancierhypothécaire
Paiementde loyer/ hypothèqu(
Adresseprecedente(rue.ville.prov'nceet code postal)/si moinsde 2 àns a I adresseactuele)
lemps a cetteadresse
$
ans
S c o l a r i t é / É t u d e s 1 n U n i v e r s i t é ( d i p l ô m é )2 n
(si âgé de moinsde 27 ans seulement)
Collège/CÉGEP
(diplômé)
3n
+!
Formationspécialisée
Diplômed'école sn
cottège/Université
(non diplômé)
ori on
non
secondaire?
Ville/Province
Nom et adressede I'employeur
actuel
ô
t=
Occupationdu requerant
N" de teléphoneau travail
Revenubrut
X
W-Hebdomadaire
*Autrerevenu
n
W'Hebdomadaire
n
y-Annuel
rlu
>J
I n d .r é 9 .(
tIJ F
zz
ss
2H
-ëoz
mors
ans
Nom de l'employeurprécédent(si moinsde 5 ans à l'emploiactuel)
o
.[!
t
Votrevéhiculeou autrebien
a{ it déjà faiil'objet d'une
reprrsede possession'/
E
IJJ
oui; si oui' quand?
Mois
Nom du créancienvilleet Drovince
Année
Avez-vous
déjà déclaréfaillite?
/
Le reouérantdoit-ilverserune oensionalimentaire.
une allocationDour
I entreiren
des enfanlsou une àllocationde separat,on?
5
z
z
Non
n
E ruon
Numéro
de compte
E
Y-Annuel
M-N,lensuet
t E
Cnèquesel épargne
3 n
Épargneseulemenl
z E
Cnèquesseulement
4 n
Aucunecompte
l\4ois
Ll Non
n
M-Mensuel
Iemps à l'emploiprécédent
Numérode compte
n
n
$
Ville/Province
Nom et adressede la banque
E
I
$
)
Le revenuprovenantd'une pensionalimentaire,
d'une allocation * Source de tout autre revenu
pour l'entretiendes enfantsou d'une allocationde séparation
n'a pas à être divulguési vous ne désirezpas tenircompte de
celui-cipour remboursercetteobligation.
Tempsà I'emploi
o u i ; s i o u i ,q u a n d ?
Année
/
mensuel
à payer:
n ori; si oui,montant
Date
d ouverture
Crédit
miltmum
lvlontantdu
paiementmensuel
Solde
impayé
Datedu dernier
paiement
0/éhiculesactuels/ antérieursfinancésou loués par)
(1)
z
(2)
z
(Autre)
tlJ
tlJ
z
û
(3)
Rétérencespersonnelles
N' de téléphone
z
(1)
Ind.ré9. (
tll
n
Lien de parenté
)
Lien de parente
N' Oe letepnone
t2)
Ind. réq. (
Lien de parenlé
N" de téléphone
(3)
Ind.ré9. (
)
Je certifieque tous les renseignements
ci-avantsont vrais et exactsau meilleurde ma connaissance,que je suis maleur(e),et que j'ai lu les modalilésau verso
qui font partiede cette Déclarationet comprendsque celles-cipermettentla collecte,I'utilisationet la divulgationde mes renseignementspersonnelsaux fins
spécifiées.
Srgnaturedu requérant
Date
FC 27141-Frc112007\Les éditionsantérieuresNE DOIVENTPASêtre utilisées
COMPAGNIE