FICHE DE CANDIDATURE SECTION SPORTIVE SCOLAIRE

Direction Technique Nationale
Section Sportive Scolaire Le Mans de Football Américain
FICHE DE CANDIDATURE SECTION SPORTIVE SCOLAIRE
LYCEES TOUCHARD – WASHINGTON - LE MANS
Saison : 2013/2014
LYCEES Gabriel TOUCHARD & George WASHINGTON
DIRECTION Claire VIAL – Proviseur.
Adresse courrier : 8, place Washington – BP 22160- 72002 LE MANS Cedex 1.
Tel. : 02.43.50.16.20 – Fax : 02.43.84.51.50
COORDONNEES
NOM : ……………………………………….
Prénom : ………………………………………....
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………………………………………
Ville : ..…………………………………………..
Date de naissance : ………………………
Téléphone port athlète : ………………………..…
Téléphone fixe : ……………………………
Téléphone port parents : …………………………
E-mail athlète : .…………………………………………………………………………………………….
E-mail parent : .………………….………………………………………………………………………….
CLUB
Nom de l’association : ……………………………………….
Catégorie :
Senior
Junior
Poste(s) : …………………………
Cadet
Benjamin
Depuis : …………………
Expériences sportives : ……………………………………………………………………………………
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SECTION SPORTIVE SCOLAIRE LE MANS DE FOOTBALL AMERICAIN
Adresse courrier : Ligue Pays de Loire – 453, Route du chêne – 72190 SARGE-LES-LE-MANS.
Tel. : 06.62.23.40.17 - Mail : [email protected]
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Section Sportive Scolaire Le Mans de Football Américain
SCOLAIRE
Etude en cours (intitulé exact) : Année/Spécialité/Options
………………………………………………………………………………………………………………...….
Projet pour l’année scolaire 2013/2014 (intitulé complet) : Année/Spécialité/Options
…………………………………………………………………………………………………………………….
En qualité de :
INTERNE
DEMI-PENSIONNAIRE
EXTERNE
Avis du Conseil de classe du 2nd trimestre 2012/2013 pour la suite d’étude au sein de la
Section Sportive Scolaire de Football Américain.
Avis :
FAVORABLE
Fait à :…………………………….
DEFAVORABLE
, le …………………………..
Signature et cachet de l’établissement :
PIECES A JOINDRE
Les 3 bulletins de l’année scolaire 2011/2012
Les bulletins du 1er & 2nd trimestre de l’année scolaire 2012/2013
La fiche de candidature complétée et signée
A retourner au plus tard le 6 mai 2013 à l’adresse suivante :
Lycées Touchard & Washington, 8 place Washington, 72002 LE MANS
Pour tous renseignements, vous pouvez contacter Erwan LECAN :
Tel : 06.62.23.40.17 ou par e-mail : [email protected]
Fait à :…………………………….
, le …………………………..
Signature obligatoire des parents :
Signature obligatoire du candidat :
SECTION SPORTIVE SCOLAIRE LE MANS DE FOOTBALL AMERICAIN
Adresse courrier : Ligue Pays de Loire – 453, Route du chêne – 72190 SARGE-LES-LE-MANS.
Tel. : 06.62.23.40.17 - Mail : [email protected]
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Section Sportive Scolaire Le Mans de Football Américain
AVIS
Avis de la commission sportive de la Section Sportive Scolaire de Football Américain :
FAVORABLE
DEFAVORABLE
Observations :
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Fait à :…………………………….
, le …………………………..
Signature et qualité :
Avis du Proviseur des lycées Touchard & Washington :
FAVORABLE
DEFAVORABLE
Observations :
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Fait à :…………………………….
, le …………………………..
Le Proviseur :
C.VIAL
SECTION SPORTIVE SCOLAIRE LE MANS DE FOOTBALL AMERICAIN
Adresse courrier : Ligue Pays de Loire – 453, Route du chêne – 72190 SARGE-LES-LE-MANS.
Tel. : 06.62.23.40.17 - Mail : [email protected]
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LETTRE DE MOTIVATION
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SECTION SPORTIVE SCOLAIRE LE MANS DE FOOTBALL AMERICAIN
Adresse courrier : Ligue Pays de Loire – 453, Route du chêne – 72190 SARGE-LES-LE-MANS.
Tel. : 06.62.23.40.17 - Mail : [email protected]
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DIRECTION TECHNIQUE NATIONALE
ANNEXE
STATUT DU JOUEUR POUR LA SAISON 2013/2014
Le joueur restera-t-il licencié dans son club d’origine ? :
Une convention d’entente sera-t-elle établie ? :
OUI
OUI
NON
NON
Si oui, entre quels clubs ? ………………………………………………………………………………..
Avis du président quant à la possibilité du joueur concerné par l’entente, de pouvoir
jouer contre son club d’origine pendant la saison (dans les catégories junior ou cadet) :
Favorable
Défavorable
Club où le joueur est licencié : ………………………………………………………………………….
Club où le joueur évoluera pour la saison : …..…………………………………………………….
Le joueur sera-t-il transféré ?
OUI
NON
Si oui vers quel club ? ……………………………………………………………………………………..
Avis et signature OBLIGATOIRE du président du club d’origine et cachet du club:
Favorable
A …………………….
Défavorable
,
le …………………
Signature (cachet)
FEDERATION FRANCAISE DE FOOTBALL AMERICAIN
79, rue Rateau – 93120 LA COURNEUVE – 01 43 11 14 70 – Fax 01 43 11 14 71 – www.fffa.org
Fédération affiliée au CNOSF (Comité National Olympique et Sportif Français) – Agrément Ministériel N° 75 S 270
Fédération sportive régie par la loi du 1er juillet 1901. SIRET N° 348 985 276 00032 APE N°926 C