select - Cercle des danseurs disparus

Cercle des Danseurs Disparus
Nom : ......................................... Prénom : ...............................................
Date de naissance : .... / .... / ....
Adresse : .................................................................................................... ................................................
.....................................................................
Code Postal : .................. Ville : .................................................................
E-mail : ................................................
Formule choisie :
MOUSSAILLON
Mode de paiement :
Pièces à fournir :
N° Téléphone : .............................
1 FOIS
MATELOT
PIRATE
CORSAIRE
3 FOIS
Certificat médical (date inférieure à 3 mois)
1 photo d’identité
Le bulletin d’inscription complété
Le ou les chèques correspondant à la formule choisie
Le règlement de l’adhésion (30 euros).
J’autorise l’association Cercle des Danseurs Disparus à utiliser les images fixes et audiovisuelles sur lesquelles je pourrais apparaître, prises à l’occasion des cours, des sorties
ou des spectacles organisés.
Signature de l’adhérent
(Pour les mineurs, signature des parents)
FORMULES
MOUSSAILLON
MATELOT
Hichem (breakdance) / 1H15
Ifrah / 1H30
€32/ mois
€38/ mois
1 COURS
1 SPECTACLE
1 GOODIES
1 COURS
1 SPECTACLE
1 GOODIES
PIRATE
CORSAIRE
€60/ mois
2 COURS (au choix)
1 SPECTACLE
1 GOODIES
€75/ mois
3 COURS
1 SPECTACLE
1 GOODIES