FICHE D`INSCRIPTION SAISON 2015/2016

CADRERESERVEAL’ADMINISTRATION
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ASSOCIATIONLILLEHOMBUDOJO
Tel:06.47.00.47.16
Mail:[email protected]
Facebook:LilleHombuDojoKyokushinKaraté
HORAIRESetJOURSdecours
SalleMaryseBASTIEàLille:
Lundi19H30/21H30
Jeudi19H30/21H30
FICHED’INSCRIPTIONSAISON2015/2016
(ECRIREENMAJUSCULE)
Nom:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom:………..........................................................................................................................................
Adresse:...................................................................................................................................................
CodePostal:.............................Ville:............................................................
Tel:03/....../….../....../......portable:06/….../....../….../…...
E-mail:……………................................................@..................................................................................
Dateetlieudenaissance:...............................................................................................................
Sexe:FouM
Pratiquemartial:…………………………………………………..Grade:……………………………………………………….
Piècesàfournir(obligatoires):
Leprésentbulletind'adhésiondûmentrempli(3feuilles)
Chèque(s)decotisation
Uncertificatmédicaldenoncontre-indicationàlapratiqueduKaratéauKnockdown
2photosd’identité(uniquementencasde1èreinscription)
L’autorisationparentale(simineur)
1
TARIFS
Pourdeuxcoursparsemaine:180€-Paiementenchèqueuniquement
Cetarifcomprend:LicenceFFKDA
LicenceFKOK
PasseportKyokushinKWF
CarteInternationaleKyokushinKWF
Tarifenfonctiondelapérioded’inscription
D’avrilàJuin
DeJanvieràJuin
DeSeptembreàJuin
o 60€
o 60€
o
o 90€
o
150€
o 120€
o 50€
o 180€
o 60€
o
o 90€
o 40€
o 60€
Pourlesrèglementsenplusieursfois,joindretousleschèquesavecledossierd’inscription.
60€
60€
Jesoussigné(e)M......................................................reconnaitavoirprisconnaissancedurèglementduclubets'engageà
réglerlemontantde………………….€.
Signature:(duresponsablelégalepourlesmineurs)
2
DROITAL’IMAGE
Jesoussigné(e)………………………..……………………………(Nometprénom)autorisel’associationLilleHombuDojoàutilisersans
contrepartielesphotos,vidéos(etc...)oùjefigure/demonenfant……………………………………….(NometPrénomdel’enfant).
Signature:(duresponsablelégalepourlesmineurs)
AUTORISATIONPARENTALE
Jesoussigné(e),(nometprénom).............................................................................................domiciliantà
......................................................................................................................responsablelégal,autorisema
fille/monfils:(nometprénom)…………...................................................................................àparticiperaux
coursdeKARATEdispensésparl’AssociationLILLEHOMBUDOJO.
Numérodetéléphoneauqueljepourraiêtrejoint:06/….../....../….../…...
J'autorisel’associationLILLEHOMBUDODOàfairedonnertoussoinsurgentsetfairepratiquertouteintervention
chirurgicaleurgenteconstatéeparunmédecin.
A........................................................,le....../....../…...
Signatureduresponsablelégal:
L’associationseréserveledroitd’excluretoutepersonnequiauraituncomportementviolent
ouinjurieuxauseindudojo.
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