Diapositive 1

Formulaire N° 105 CHUV-IPA
Mutations du gène EGFR (cobas®) sur biopsie liquide (plasma)
Patient
Nom: ……………..………………………….
Service de pathologie clinique
Rue du Bugnon 25 1011 Lausanne
http://www.chuv.ch/pathologie
Prénom:………………………………………
Laboratoire de biologie moléculaire
Tél : 021 314 71 56 ou 079 556 82 76
Email : [email protected]
Lundi – Vendredi : 8h00-17h00
Date de naissance:
… /… / ……
Adresse complète:
………………………….……………………..
N° postal/Localité:
………………………………………………...
Date et heure de prélèvement indispensables
Jour / Mois / Année:
/
Heure / Minutes
V/réf:
………….…………………………
Etiquette code barres
pour le CHUV
Sexe: ……………………..………………….
/
Facture:
:
Patient (ambulatoire)
Signature (si bon papier):
Demandeur (hospitalisé)
Caisse maladie: ……………………………………
DEMANDEUR:
COPIE(S) à (adresse exacte et complète):
Nom du médecin:………………………………..…….……….
1: ……………………………………………………….. ………………………………………..
Adresse:…………………………………………………..…….
2: ……………………………………………………….. ………………………………………..
Etiquette
Bip/Tél:…………………………..………………………………
déviation
3: ……………………………………………………….. ………………………………………..
.
Diagnostic, renseignements cliniques, traitement reçu et/ou actuel :
Ou
Etiquette
de projet
Recherche de mutations du gène EGFR sur biopsie liquide (plasma) par le cobas® EGFR Mutation Test v2

Diagnostic initial d’un nouveau cancer pulmonaire (biopsie/cytoponction de la tumeur impossible ou matériel insuffisant)

Suivi d’un(e) patient(e) avec une mutation connue du gène EGFR sous traitement inhibiteur de l’EGFR :
Détail de la mutation connue du gène EGFR (codon/exon) : …………………..........……...…………………………………….
Matériel sur lequel la mutation a été identifiée :


Biopsie/cytoponction de la tumeur :
Date : ………………
Laboratoire/Réf. : …………………………………
Biopsie liquide (plasma) :
Date : ………………
Laboratoire/Réf. : …………………………………

Première recherche d’une mutation de résistance T790M

Suivi d’une mutation de résistance T790M :
Matériel sur lequel la mutation a été identifiée :
IPA_Cobas-EGFR-plasma_2016.11



Biopsie/cytoponction de la tumeur :
Date : ………………
Laboratoire/Réf. : …………………………………
Biopsie liquide (plasma) :
Date : ………………
Laboratoire/Réf. : …………………………………
Autre contexte : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Le cobas® EGFR Mutation Test v2 est une analyse par PCR en temps réel permettant la détection de 42 mutations, délétions et insertions distinctes,
correspondant aux altérations les plus fréquentes des exons 18, 19, 20 et 21 du gène EGFR et incluant la mutation de résistance T790M.
Selon la littérature, la sensibilité et la spécificité de l’analyse du gène EGFR sur le plasma sont respectivement de 70-75% et 100% par rapport à l’analyse
sur le tissu (réf. : Marchetti A et al. J Thorac Oncol. 2015 Oct;10(10):1437-43).
Informations relatives aux prélèvements et à l’acheminement des biopsies liquides :
Veuillez svp impérativement vous référer aux indications détaillées au verso de ce formulaire.
!
Informations pratiques :
• Informer le laboratoire (021 314 71 56 / 079 556 82 76) avant la prise de sang
• Le prélèvement est à adresser le plus rapidement possible à l’adresse suivante :
Réception de l’Institut de Pathologie
Rue du Bugnon 25
1011 Lausanne
Lundi-vendredi 8h00-17h00
• Deux modalités de prélèvement :
MODALITÉ À PRIVILÉGIER
MODALITÉ « DE RÉSERVE »
Si le prélèvement peut parvenir au laboratoire
dans les 2 heures qui suivent la prise de sang
et avant 15h00
Si le prélèvement ne peut pas parvenir au laboratoire
dans les 2 heures qui suivent la prise de sang
et avant 15h00
2 x 7.5 mL de sang dans tubes K2-EDTA
10 mL de sang dans un tube Streck
(tubes habituellement utilisés pour les prises de sang
avec anticoagulant EDTA)
(tube particulier avec stabilisateurs)
Disponible sur demande : [email protected]
021 314 71 56 / 079 556 82 76
Température ambiante
- Remise au laboratoire en main propre
- Coursiers : vélocité (www.velocite.ch), taxi, ...
!
Envoi le jour même par courrier A prioritaire
selon les directives ci-dessous*
Envoi par la poste interdit
• Précautions :
- Planifier la prise de sang en début de semaine (éviter de la réaliser les vendredis, les week-ends, les jours fériés ou la
veille des jours fériés)
- Ne pas réaliser la prise de sang dans un tube de collecte avec héparine
- Ne pas réfrigérer ni congeler le prélèvement
* Directives de La Poste pour les envois de laboratoire :
https://www.post.ch/fr/entreprises/index-thematique/depot-des-envois/depot-de-marchandises-dangereuses/marchandises-dangereuses