formulaire d`inscription registration form

Imprimer/Print
Dimanche 4 décembre 2016
Sunday December 4, 2016
Email
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
REGISTRATION FORM
[email protected]
www.casselmanfestival.ca
facebook.com/FestivalNoelCasselman/
Type d’inscription / Registration Type
Individuel / Individual
Famille / Family (3-6)
Groupe/ Group
Groupe/ Group
(17 ans et moins / 17 yrs and under)
Distance
3 km
(18 ans et plus / 18 yrs and over)
5 km
10 km
Catégorie de participation
Coureur / Runner
Participation Category
Marcheur / Walker
Participant Information / Informations sur le participant
Nom / Last Name
Prénom / First Name
Adresse / Address
Ville/ City
Province ou État /
Province or State
Code postal ou Zip/
Postal or Zip Code
Pays / Country
# Tel (jour) / # Tel (Day)
# Tel (autre) /# Tel (other)
Adresse courriel /
Email Address
Date de naissance (J J/MM/ AA)
Date of Birth (DD/MM/VY)
Grandeur / Height
(Pour costume/ For Costume)
Sexe / Gender
Grandeur de taille (po.) /
Waist Size (in.)
Àge au 4 déc. 2016 /
Age on Dec. 4, 2016
Décrire toute(s) condition(s)
medicale(s) / List any
Medical Conditions
Pour les moins de 18 ans / If under 18 years of age
Nom du parent ou gardien / Parent or Guardian Name 1
1 Nom du parent ou gardien qui accepte la responsabilite de signer le formulaire de renonciation au nom du participant mineur / Name of parent or guardian accepting
responsibility for signing the Waiver, Release and Indemnification on behalf of this underage entrant.
Frais d’inscriptions (incluant la TVH) / Registration Fees (including HST)
Régulier (18 ans et +)/
Regular (18 yrs+)
Jusqu’au
4 nov. /
Until Nov 4
Ado (13 à 17 ans)/
Teen (13 to 17 yrs)
Enfant (12 ans et moins) /
Youth (12 yrs & under)
Jusqu’au 30
nov. /
Until Nov 30
Jusqu’au
4 nov. /
Until Nov 4
Jusqu’au 30
nov. /
Until Nov 30
Jusqu’au
4 nov. /
Until Nov 4
Jusqu’au
30 nov. /
Until Nov 30
Prix par individu / Price per participant
lndividuel / Individual
45
55
35
45
25
35
Groupe/ Group
35
45
25
35
20
30
100
120
Prix Fixe / Fixed Price
Famille / Family
Groupe: Nous offrons un prix spécial pour les groupes de 6 à 10 personnes
pour les adultes et de 6 à 20 personnes pour les ados et enfants. Chaque
membre de l’équipe d’inscription.
Group: We offer discount rates for every group of 6 to 10 participants for
adults and 6 to 20 participants for teens and youths. Each member must
complete a form and the Team Captain must pay for the totality of the team at
registration.
Famille: Nous offrons un prix fixe pour toute famille de 3 à 6 personnes.
Chaque doit remplir un formulaire et le capitaine doit payer pour l’équipe entière
lors de famille doit comprendre un minimum d’un (1) adulte et un maximum de
2 adultes (de 18 ans et plus). Chaque participant doit remplir un formulaire et le
capitaine de l’équipe doit payer pour l’équipe entière lors de l’inscription.
# de participants dans l’équipe
#of participants in team
Family: We offer a fixed price for every family of 3 to 6 persons registering
to the event. Each family must include a minimum of one (1) and a maximum of
two (2) adults (18 yrs and over). Each participant must complete a form and the
Team Captain must pay for the totality of the team at registration.
Nom du capitaine de l’équipe /
Name of Team Captain
Nom de l’équipe /
Name of Team
Paiement / Payment
Payé par mon capitaine d’équipe / Paid by my Team Captain
Ou/Or
Chèque payable à / Check payable to : Fondation HGH Foundation
Pour payer par carte de credit, veuillez effectuer votre inscription en ligne sur le site web de “The Running Room”.
To pay by credit card you must register online by visiting The Running Room’s website.
SVP SOUMETTRE LE FORMULAIRE SIGNÉ AINSI QUE LE PAIEMENT À:
PLEASE SUBMIT SIGNED FORM & PAYMENT TO:
Montant payé /
Amount Paid
Jusqu’au 30 nov. / Until Nov. 30
IFIT, 24 Industriel, Casselman
613-764-3488
www.casselmanifit.ca
3 et 4 déc. / Dec. 3 and 4
CEFEO, 750, rue Principale
Casselman
Jusqu’au 30 nov. / Until Nov. 30
Fondation HGH Foundation
175, Main, Ouest/West
Hawkesbury
Confirmation et signature
Confirmation and Signature
SVP, veuillez accepter mon inscription pour la Course du Père Noël de Casselman. Je suis
conscient que je participe à un évènement comportant des risques à ma santé et sécurité
et j’accepte délibérément de participer à mes propres risques à cet événement. J’accepte
de renoncer à toute poursuite envers la Corporation de la revitalisation du centre-ville de
Casselman, la Fondation de l’Hôpital Général de Hawkesbury (HGH), les organisateurs du
Course du Père Noël de Casselman et toute personne associée à cet événement en ce qui à
trait à toute perte personnelle, entière ou en partie, ou à des blessures physiques, incluant la
mort causée par la participation à cet événement.
Please accept my entry for the Casselman Santa Run. I acknowledge that I am participating
in an event involving risks to my health and safety, and I willingly accept to participate at my
own risk in this event. I agree to waive all claims of every nature against the “Corporation
de la revitalization du centre-ville de Casselman, the Hawkesbury & District General Hospital
(HGH) Foundation, the Casselman Santa Run organizers and anyone associated with this
event” in respect to any and all personal loss or bodily injury, including death, resulting from
my participation in this event.
Je suis conscient et comprends que l’assurance de l’évènement ne m’offre pas une assurance
personnelle et que je suis responsable d’obtenir ma propre couverture d’assurance accident si
je souhaite être éligible à des bénéfices reliés à un accident qui surpassent ceux couverts par
ma province/mon état, ou mon assurance santé privée.
En fournissant mon adresse courriel pour des fins d’identification et de communication, je
comprends que celle-ci pourrait être utilisée pour l’envoi d’infolettres et des mises à jour
concernant l’événement, et que la Corporation de la revitalisation du centre-ville de Casselman
et, la Fondation de l’Hôpital Général de Hawkesbury (HGH) ne vendra pas ces adresses è une
tierce partie.
J’accepte que les organisateurs et l’événement puissent utiliser ma photo prise lors de
l’événement pour des fins promotionnelles. Advenant que l’organisation en décide ainsi,
j’accepte qu’un lien de mes photos individuelles prises par le photographe officiel de
l’évènement soit indexé à mon nom sur le site officiel des résultats “Sportstats”.
I further acknowledge and understand that insurance coverage for this event does not provide
me with personal accident insurance benefits, and that I am responsible to obtain my own
personal accident insurance coverage should wish to be eligible for accident benefits that are
in excess of those currently
covered through my provincial/state or private health insurance plan(s).
In providing my email identification and communication purposes, I understand that my email
may be used for this year’s race newsletters, event updates, sending photo proofs, and that
the “Corporation de la revitalization du centre-ville de Casselman, and the Hawkesbury &
District General Hospital (HGH) Foundation” will not sell its email list to any third parties.
I agree to permit the event organizers to use any photo taken of me during the event for
promotional purposes on its website, in the media or in special promotions.
I agree to allow a link to individual photos taken of me by the official race photographer
during the race, to be placed beside my name on the official race results produced by
Sportstats if the event choose to do so.
J’ai lu et j’accepte les conditions de ce formulaire de renonciation / I have read and agreed to the above waiver
Nom du signataire / Name of Signee
Signature
Date