CSO JUDO Guignicourt – Saison 2016

CSO JUDO Guignicourt – Saison 2016-2017
Avant 2011 : Poussin / Benjamin / Minime / Cadet / Junior / Senior / Vétéran
1er adhérent
2éme adhérent
3éme adhérent
Baby judo date de naissance 2011 à 2012
1er Baby Judo
1er Baby Judo
Nom de l'adhérent
Nom de l'adhérent
Prénom
Prénom
Date de naissance
Date de naissance
Couleur de ceinture
Couleur de ceinture
Nom du responsable légal
Nom du responsable légal
Adresse
Adresse
Code postal / Ville
Code postal / Ville
Émail
Émail
Téléphone fixe / Mobile
Téléphone fixe / Mobile
Nom du médecin traitant
Nom du médecin traitant
Certificat Médical (Oui/Non)
Certificat Médical (Oui/Non)
Observation (allergie,
asthme, etc …)
Observation (allergie,
asthme, etc …)
Tarif annuel
1 adhérent
2 adhérent
3 adhérent
1 Baby
2 Baby
1 adhérent + 1 Baby
2 adhérent + 1 Baby
1 adhérent + 2 Baby
Total
144,00 €
257,00 €
364,00 €
119,00 €
207,00 €
232,00 €
349,00 €
320,00 €
1er paiement
48,00 €
86,00 €
122,00 €
40,00 €
69,00 €
78,00 €
117,00 €
107,00 €
Cadre réservé à l'administration
1er paiement
2éme paiement
2éme paiement
3éme paiement
48,00 €
48,00 €
86,00 €
85,00 €
121,00 €
121,00 €
40,00 €
39,00 €
69,00 €
69,00 €
77,00 €
77,00 €
116,00 €
116,00 €
107,00 €
106,00 €
Le tarif annuel comprends :
20€ pour l'inscription
37€ pour la licence FF judo
87€ pour les 3 trimestres ado/adultes
62€ pour les 3 trimestres Baby judo
Paiement en totalité ou en 3 fois
Débité en octobre / janvier / avril
Autorise le CSO Judo à diffuser des photos sur son site internet
http://www.judoclubguignicourt.fr/
oui
non
3éme paiement
Chèques
Espèces
Date :
CAF – MSA
Lu et approuvé et signature :
Date de naissance
Pour toutes questions, écrivez-nous : [email protected]