Dossier BOXE FEMININE 2016-2017

BOXE FEMININE
A noter que pour des raisons d’assurance, personne ne sera autorisé à commencer les cours tant
que le dossier complet ne sera pas remis aux instructeurs
Horaires : LUNDI 20H15-21H15 ET VENDREDI 18H30-19H30
Tarif : 270€ la saison
si paiement par chèque mettre à l’ordre « BUSHIDO CENTER »
Pièces à fournir :
• Certificat médical d’aptitude aux sports de combat
• 1 photo d’identité.
• La cotisation et le dossier d’inscription
Tenue : Une paire de gants de boxe, bande, protège tibia et pieds, une corde à
sauter.
On se doit à la boxe de respecter certaines règles :
• Salut
du tapis et du professeur
• Respect de l’adversaire et de son intégrité physique
• Contrôler toutes les techniques en combat
• Respect des lieux et des instructeurs
• Calme et silence pendant les entraînements
• Hygiène irréprochable du corps et des protections.
CONTACT
06.95.18.22.67
« Z.I DE COURTINE CHATERNAY 170, CHEMIN DE RAMATUEL 84000 AVIGNON »
Page Facebook : BUSHIDO ACADEMIE
FICHE D’INSCRIPTION
BUSHIDO ACADEMIE ATHLETIC CENTER
●
●
●
●
●
MIXED MARTIAL ARTS
JIU JITSU BRESILIEN
CROSS TRAINING
BOXE FEMININE
BABY ARTS MARTIAUX
Cadre réservé à l'association :
•
•
•
•
certificat médical
photo/ AP
cotisation
assurance
Nom :.....................................………....................
Prénom :………………………………………….
Date de naissance :………………………….........
Adresse :...................................................................................................
Code postal :...................................Ville : ...............................................
Tel : ……………………………………………….
Adresse mail : …………..........................................................................
Nom et numéro de tél de la personne à prévenir en cas d'urgence :
…..............................................................................................................
Moyen de paiement :
● Chèque à l’ordre de BUSHIDO CENTER
● Espèces
Somme versée :…………………………………
Bon pour décharge :
Je soussigné ……………………………………………………………
 Certifie avoir pris connaissance du règlement du club.
 Je décline toutes responsabilités vis-à-vis du président et des dirigeants de l’association en
cas d’accident survenant au cour de la pratique de la discipline enseignée
 Avoir pris connaissance des possibilités (facultatives) de souscrire à un régime d’assurance
complémentaire en plus de l’assurance du club.
A ……………………………………………..Le …………………………
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION
A LA PRATIQUE DES SPORTS DE COMBAT
Au terme de l’examen du……………………………………………………………………………
Je, soussigné Dr (tampon avec coordonnées y compris mail)
…………………………………………………………………………………………………………
Certifie que M (nom, prénom, date de naissance, adresse)
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………............................................................................................
Ne présente pas de contre-indication à la pratique des sports de combats ( pancrace, jiu jitsu
brésilien, kempo, boxe) et à la culture physique.
(Plusieurs cases peuvent être cochées) :
o Hors compétition (CF annexes du document)
o En compétition (CF annexes du document)
o En enseignement
o Sous réserve de l’avis du médecin fédéral
o Nécessité de dispositifs de compensation ou d’adaptation sur la personne (handicap
permanent –acquis- temporaire), (préciser la liste) :
Remarques :
Certificat remis en main propre et valable pour l’année en cours (maximum 12 mois) :
(Périodicité des certificats : 1 an, possibilité de réduire en fonction de l’avis médical. En cas de handicap temporaire, à revoir pour
lever la restriction ou les aménagements et établir un nouveau certificat. Validité : > 60 jours à la prise de licence)
Signature et tampon du médecin
Signature du sportif précédé de la mention « règlement médical & antidopage lu et approuvé »
Cette fiche est uniquement indicative et pourra être accompagnée de tous les documents nécessaires. Cette démarche individuelle et
soumise au secret médical est conforme aux bonnes pratiques de la médecine sportive et destinée à apporter une information et une
aide pour limiter les risques de la pratique de ce sport.
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ................................................................................. , autorise :
o mon enfant à participer aux activités sportives de l’association
o le professeur responsable ou l’accompagnateur à prendre toute disposition concernant mon
enfant en vue de le faire hospitaliser ou de faire assurer une intervention chirurgicale rendue
nécessaire par avis médicale.
Et également :
o Déclare, officiellement, ne pas engager la responsabilité civile et pénale, du président, des
dirigeants et des professeurs du club (de l’association) en cas d’accident survenant en dehors
des heures de cours, de la pratique enseignée.
o Avoir pris connaissance des possibilités (facultatives) de souscrire à un régime d’assurance
complémentaire en plus de l’assurance du club.
Le …………………………………………. à………………………………………………
Date et signature du responsable ou tuteur Légal