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LYCEE DES METIERS SAINTE-ANNE 250, boulevard Laënnec – B.P. 337 – 44615 SAINT-NAZAIRE Cédex PHOTO RECENTE Tél . : 02 40 17 12 00 – Fax : 02 40 53 16 43 – Messagerie : [email protected] Site : www.lycee-sainte-anne.fr ANNEE 2016/2017 – DEMANDE D’INSCRIPTION EN SECTEUR SANTÉ-SOCIAL BACCALAUREAT PROFESSIONNEL ASSP Accompagnement, soins et services aux personnes option « En structure » Seconde Première Terminale BACCALAUREAT ST2S Sciences et Techniques de la santé et du social Seconde Première Terminale FORMATION COMPLEMENTAIRE Préparation aux concours paramédicaux niveau 5 LVII (uniquement pour la section ST2S) Espagnol Bourses nationales Oui Allemand Italien Non Diplômes obtenus : Régime : * (déjeuner, étude et dîner sans hébergement) Demi-pensionnaire Interne Interne-Externe* Externe ETAT CIVIL DE L’ELEVE NOM PRENOMS dans l’ordre d’état civil Date ET lieu de naissance (commune et département) : Adresse mail de L’ELEVE N° Portable de l’ELEVE Orphelin : De père De mère ETABLISSEMENT(S) SCOLAIRE(S) FREQUENTE(S) PENDANT LES TROIS DERNIERES ANNEES Années Classe Nom et adresse de l'établissement - Téléphone 2015 / 2016 2014 / 2015 2013 / 2014 Page 1 à retourner Attribution d’un projet d’aide durant l’année scolaire 2015/2016 : P.A.P. (Plan d’Aménagement Personnalisé) PA.I. (Projet d’Accueil Individualisé) P.P.S. (Projet Personnalisé de Scolarisation) P.P.R.E. (Programme Personnalisé de Réussite Éducative) Aménagement d’épreuves d’examen FICHE RESPONSABLE LEGAL DU CANDIDAT Monsieur - Madame NOM – Prénom M. Mme Adresse complète Code Postal Commune N° téléphone domicile N° téléphone portable Adresse e-mail Lien de parenté avec l’élève Profession Nom de l’employeur N° téléphone employeur AUTRE RESPONSABLE LEGAL Monsieur - Madame NOM – Prénom M. Mme Adresse complète Code Postal Commune N° téléphone domicile N° téléphone portable Adresse e-mail Lien de parenté avec l’élève Profession Nom de l’employeur N° téléphone employeur EN CAS DE SEPARATION OU DE DIVORCE DES PARENTS, MERCI D’INDIQUER LES COORDONNEES DU PREMIER PARENT RESPONSABLE HEBERGEANT SON ENFANT – FOURNIR UNE COPIE DU JUGEMENT Page 2 à retourner LETTRE DE MOTIVATION DU CANDIDAT INFORMATIONS DIVERSES : Activités extra-scolaires, stages effectués, centres d’intérêt, etc… A , le A Signature de l’élève , le Signature du responsable de l’élève ATTENTION Pour les élèves boursiers, Veuillez vous informer auprès de l’établissement scolaire actuellement fréquenté par votre enfant. Pièces à joindre : une copie des bulletins de notes de l’année en cours (sans attendre la fin des 2ème ou 3ème trimestres scolaires) et de l'année scolaire précédente ; une photo à placer dans l’encadrement prévu à cet effet (page 1) ; un chèque d’un montant de 25 € pour frais de dossier Page 3 à retourner Partie réservée à l’administration Fiche d’inscription : Remise le : _____/_____/ 2016 Reçue le : _____/_____/ 2016 Rendez-vous le : _____/_____/ 2016 Décision : à H avec M. le : _ le ____/_____/ 2016 en classe de le : _ le ____/_____/ le ____/_____/ 2016 en classe de Décision finale : le _____/_____/ 2016 en classe de Réponse de la famille le : _____/_____/ 2016 ______________________________________________________________________________________ Page 4 à retourner