N°8 Céphalées chroniques quotidiennes
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N°8 Céphalées chroniques quotidiennes
n °8 Mai Le médecin généraliste et la douleur 2004 Lettre éditée par É d i t o Le médecin généraliste et les céphalées essentielles l’Institut UPSA de la Douleur L e médecin généraliste a un rôle irremplaçable dans le dépistage et la reconnaissance des céphalées essentielles. Bien sûr, il est quotidiennement confronté à des demandes d’avis diagnostiques ou thérapeutiques. C’est souvent à l’occasion d’un autre motif de consultation que le malade ajoute “au fait, Docteur, je voulais aussi vous demander pour mon mal de tête…”, comme si la céphalée n’est pas une plainte suffisante pour consulter. Ce que nous suggérons, c’est une attitude plus systématique de dépistage. Dans les formations continues, un exercice - qui interpelle - est de faire poser systématiquement la question “avez-vous mal à la tête ?” un jour donné. Du fait de la prévalence, il n’est pas rare que le médecin généraliste découvre parmi les malades, qu’il pense connaître, des céphalalgiques ignorés. Rappelons que la migraine concerne 12 % de la population générale, les céphalées de tension épisodiques 66 % et chroniques 3 %. Il découvre aussi les incertitudes de compréhension du diagnostic, les croyances erronées, le déficit d’éducation vis-à-vis des traitements et notamment vis-à-vis des médicaments utilisés… On le sait, les céphalées sont rarement un motif de consultation. Selon certaines études, au cours des six derniers mois, seul 2 % des patients consultent spécifiquement pour leur migraine, 57 % en ont parlé au décours d’une consultation et 43 % d’entre eux pensent: “la migraine, on n’y peut rien”. Un tiers des migraineux ont l’impression de ne pas être pris au sérieux par leur médecin. Parmi toutes les céphalées essentielles, les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) sont certainement celles qu’il faut savoir dépister avec encore plus d’attention du fait de leur retentissement sur la qualité de vie et des difficultés de prise en charge dans les formes anciennes, détectées tardivement, après des années d’évolution. Un suivi attentif des patients souffrant de céphalées intermittentes est sans doute la meilleure façon de prévenir l’installation de CCQ. L’utilisation d’un agenda aide à détecter la transformation en CCQ en suivant la réponse aux traitements de la crise et de fond, aidant à repérer les facteurs déclenchants des crises. La transformation de la céphalée intermittente en céphalée quotidienne est souvent associée à un abus médicamenteux et/ou à un contexte psychologique anxio-dépressif qu’il faut explorer systématiquement. L’éducation du malade doit donc inclure le risque d’abus médicamenteux et les possibilités de transformation en CCQ. Une fois installée, la CCQ met en échec les traitements habituellement efficaces et réclame un sevrage des traitements de crise qui peut se réaliser en ambulatoire ou en hospitalisation. Dr François BOUREAU Dossier Céphalées chroniques quotidiennes Dr Michel Lantéri-Minet, Département d’Évaluation et Traitement de la Douleur, CHU de Nice Une céphalée chronique quotidienne (CCQ) correspond à une céphalée quasi-permanente voire permanente. Sur le plan nosographique, sa définition, et donc son diagnostic, repose sur la présence d’une céphalée au moins quinze jours par mois. Dans la grande majorité des cas, la CCQ résulte de l’évolution d’une céphalée initialement épisodique, céphalée de tension ou plus souvent migraine, sous l’influence de différents facteurs dont le principal est l’abus médicamenteux. Longtemps considérée comme l’apanage des consultations spécialisées, c’est en fait une entité très fréquente puisque sa prévalence a été récemment estimée à 3 % dans la population française âgée de plus de quinze ans. Ne serait-ce Le médecin généraliste et la douleur que du fait de cette prévalence, elle constitue un véritable problème de santé publique et ce d’autant que son retentissement sur les plans individuel et sociétal est majeur. Face à un patient souffrant de CCQ, l’omnipraticien doit conduire trois démarches successives : diagnostique, évaluative et thérapeutique. ◗ Démarche diagnostique Par définition, le diagnostic de CCQ peut être posé dès lors qu’un patient se plaint d’une céphalée présente au moins quinze jours par mois. Dans une telle situation, il convient, dans un premier temps, d’écarter une céphalée chronique quotidienne secondaire non médicamenteuse qui peut être d’origine neurologique (comme celles d’un hématome sous-dural, d’une hypertension intracrânienne idiopathique ou d’une hypotension cérébrale) ou systémique (comme celle d’une maladie de Horton). Ce diagnostic repose avant tout sur la clinique sans négliger l’apport des examens complémentaires, d’autant plus que la CCQ se présente dans des contextes que l’on peut considérer comme de véritables “drapeaux rouges”. Une fois tout diagnostic de céphalée chronique quotidienne secondaire non médicamenteuse écarté, le diagnostic repose en fait sur la démarche évaluative. ◗ Démarche évaluative Cette évaluation doit préciser quatre données qui vont conditionner la démarche thérapeutique. Ces données sont : la nature de la céphalée primitive épisodique qui a précédé la CCQ, l’existence et l’importance d’une co-morbidité psychiatrique, l’existence et la nature d’un abus médicamenteux, l’existence de facteurs musculosquelettiques. Nature de la céphalée primitive épisodique ayant précédé la CCQ La céphalée primitive épisodique ayant précédé la CCQ peut être de nature tensive ou migraineuse. La distinction se fait facilement par la sémiologie, ces deux types de céphalées primitives s’opposant point par point : • topographie hémi-crânienne pour la migraine et holo-crânienne pour la céphalée de tension, • tonalité pulsatile pour la migraine et décrite comme un “étau” pour la céphalée tensive, • efforts physiques aggravant la migraine mais ne modulant guère la céphalée de tension, • céphalée associée à une hyperesthésie sensorielle et/ou à une symptomatologie digestive pour la migraine mais relativement isolée pour la céphalée de tension. Existence et importance d’une co-morbidité psychiatrique Les patients souffrant de CCQ présentent une importante comorbidité psychiatrique. Cette co-morbidité porte sur les troubles de l’humeur, l’anxiété et sur un profil de personnalité de type “neurotoxique”. Elle pourrait faire le lit de la transformation d’une céphalée primitive épisodique en CCQ et jouer ainsi un rôle physiopathologique. Elle est néanmoins présente chez tous les patients douloureux chroniques et il est difficile de savoir si cette co-morbidité psychiatrique est la cause ou la conséquence de la CCQ. En effet, aucune étude n’a correctement évalué son évolution une fois la CCQ “retransformée” en migraine ou céphalée de tension à expression épisodique. Il faut néanmoins insister sur sa nécessaire prise en charge car cette co-morbidité semble conditionner le succès de la prise en charge thérapeutique de la CCQ. Existence et nature de l’abus médicamenteux Le rôle de l’abus médicamenteux dans la survenue et l’entretien des CCQs ne fait par contre aucun doute. Cet abus médicamenteux est directement corrélé à l’absence ou la mauvaise prise en charge de la céphalée de tension et surtout de la migraine. L’absence ou la mauvaise prise en charge de la migraine expose le patient qui en souffre à une automédication incontrôlée avec des traitements non spécifiques dont l’efficacité est faible. Ainsi, l’étude FRAMIG 2000, réalisée en population générale française, a montré que la très grande majorité des migraineux n’utilisent pratiquement que des traitements non spécifiques afin de traiter leurs crises, ce qui conduit plus de 60 % d’entre eux à utiliser au moins quatre unités thérapeutiques pour traiter la même crise et près de 30 % d’entre eux à utiliser plus de six unités thérapeutiques. Cette automédication incontrôlée à base d’antalgiques non spécifiques est, à terme, responsable, d’un abus médicamenteux qui apparaît comme un facteur de déclenchement et d’entretien de la CCQ. Si l’abus médicamenteux concerne essentiellement les antalgiques non spécifiques qui sont les médicaments de crise les plus utilisés (d’autant qu’ils peuvent être délivrés sans ordonnance), l’abus médicamenteux qui est souvent multiple peut également concerner tous les médicaments utilisés pour traiter les céphalées et notamment les antimigraineux spécifiques. Si tous les principes actifs utilisés dans le traitement des crises de migraine peuvent être ainsi impliqués dans un abus médicamenteux, la CCQ apparaît néanmoins différente selon les principes actifs qui sont responsables de son induction et de son entretien. Cette différence est surtout nette si l’on considère les migraineux ayant développé une CCQ associée à un abus Céphalées chroniques quotidiennes d’antalgiques non spécifiques et ceux qui ont développé une CCQ associée à un abus d’anti-migraineux spécifiques vasoconstricteurs et notamment de triptans. La CCQ associée à un abus de triptans pur (c’est-à-dire sans co-abus avec des antalgiques non spécifiques) se traduit le plus souvent par des crises migraineuses restant typiques mais se répétant à grande fréquence (pour certains patients quotidiennement), le sujet ne se plaignant d’aucune céphalée entre deux prises de triptans. Ce profil clinique explique le retentissement fonctionnel moindre que signalent les patients dans cette situation. De même, par rapport aux sujets en abus d’antalgiques non spécifiques, les sujets en abus de triptans se caractérisent par une co-morbidité psychiatrique moindre, ce qui explique peut-être la plus grande facilité avec laquelle le sevrage thérapeutique est réalisé. Existence de facteurs musculo-squelettiques L’examen d’un patient souffrant de CCQ doit comporter un examen des muscles cervicaux (trapèzes, sterno-cléido-mastoidiens) et faciaux (temporaux, masseters) à la recherche de contractures qui peuvent participer à l’entretien du tableau céphalalgique. Ces contractures peuvent être par ailleurs associées à des anomalies de posture pouvant porter sur le rachis cervical ou sur l’articulé dentaire qu’il conviendra de corriger. d’un traitement antidépresseur tricyclique qui cumule les avantages d’être un traitement prophylactique antimigraineux, de faciliter le sevrage et de contrôler la co-morbidité psychiatrique observée chez ces patients. Cette co-morbidité qui semble être un des éléments importants du pronostic justifie une prise en charge spécifique et pourrait être l’élément faisant préférer une prise en charge hospitalière à une simple prise en charge en ambulatoire. Il est par ailleurs important d’insister sur le nécessaire suivi clinique des patients venant de réaliser un sevrage thérapeutique afin d’éviter une rechute. Le risque de cette rechute est particulièrement important dans les six mois qui suivent le sevrage. Ce suivi permet une vérification de l’observance du traitement de fond qui est indispensable et qui peut être l’antidépresseur tricyclique ayant permis le sevrage ou un autre traitement prophylactique notamment si la céphalée primitive épisodique initiale est de nature migraineuse. Ce suivi permet aussi le soutien psychologique. ◗ Conclusion La meilleure connaissance des CCQs est indispensable et devrait permettre à terme de mieux les prévenir. Cette prévention passe par une meilleure prise en charge de la céphalée de tension et de la migraine quand elles sont encore à forme épisodique et repose sur quelques règles. La première règle consiste à privilégier l’utilisation des anti-migraineux spécifiques chez les migraineux et les éviter chez les patients souffrant de céphalées de tension. La deuxième règle consiste à n’accepter que deux prises médicamenteuses par semaine afin de contrôler les crises migraineuses ou les céphalées de tension épisodiques. La troisième règle consiste à débuter le traitement de fond dès que deux prises médicamenteuses par semaine sont effectuées et ce même si ces prises bihebdomadaires sont efficaces et bien tolérées. La quatrième consiste à repérer un facteur biographique dont les conséquences psychologiques peuvent favoriser la transformation d’une migraine ou d’une céphalée de tension à expression épisodique en une CCQ. Cette dernière règle ne fait que confirmer la place essentielle du médecin généraliste dans cette prévention. Références • Lantéri-Minet M. et al. Prevalence and • description of chronic daily headache in the general population in France. Pain (2003), 102:143-149. Lucas C. et al. FRAMIG 2000. Medical and management of the migraine in France. Cephalalgia (in press). Pour mémoire Démarche thérapeutique ❿ Par définition, le diagnostic de CCQ peut être posé dès lors qu'un patient Le point clef du traitement de la CCQ est le plus souvent d’obtenir le sevrage médicamenteux dans la mesure où l’abus médicamenteux en est le principal facteur d’induction et d’entretien chez la très grande majorité des patients qui en souffrent. Les modalités de ce sevrage ne sont pas codifiées, mais un certain consensus permet de proposer de le faire sous couvert ❿ Sa prévalence est de 3 % dans la population française. se plaint d'une céphalée présente au moins quinze jours par mois. ❿ Les patients souffrants de CCQ présentent une importante co-morbidité psychiatrique qu'il faut impérativement prendre en charge. ❿ Le rôle de l'abus médicamenteux dans la survenue et l'entretien des CCQ ne fait aucun doute. ❿ Cela implique que le point clef du traitement de la CCQ est d'obtenir le sevrage médicamenteux. ❿ Les risques de rechute sont particulièrement importants dans les six mois qui suivent le sevrage. ❿ La meilleure connaissance des CCQ permettra à long terme de mieux les prévenir. Brèves Dr Francine Hirszowski Dr El Amrani in Douleurs, 04/2003 Les triptans sont les molécules ayant le plus haut niveau de preuve d’activité dans les céphalées migraineuses. Leur développement s’est appuyé sur les bases physiopathologiques de la migraine. Ce sont des traitements qui ont une bonne tolérance et pour lesquels les problèmes de contreindications formelles se posent peu (migraineux = adultes jeunes avec peu ou pas de facteurs de risque cardio-vasculaire). Leur efficacité est désormais bien démontrée. Leur utilisation permet une amélioration considérable de la qualité de vie des migraineux. La prescription des triptans en 1e intention dans les crises de migraines semble donc la plus apte à apporter les meilleurs résultats. Les études épidémiologiques montrent d’ailleurs que plus de 80 % de migraineux ne sont pas satisfaits de leur traitement de crise de migraine ; 8 % seulement utilisent les triptans pour traiter leur crise, 4 % les dérivés ergotés et 88 % utilisent des traitements non spécifiques. Avant de conclure à un échec, il faut que la molécule ait été testée sur trois crises. En cas de réponse thérapeutique, il n'y a pas de phénomènes d'échappement. Devant la variabilité inter-individuelle et intra-individuelle des crises de migraine, et devant l’absence d’une inefficacité croisée, il serait préférable de demander au patient d'essayer plusieurs triptans successivement et de garder celui qu'il trouve le plus efficace et le mieux toléré. Les recommandations ANAES d'octobre 2002 sur la prise en charge de la migraine parlent également des anti-inflammatoires en 1e ou 2e intention. Nous y reviendrons dans la prochaine lettre du MG. Douleurs postzostériennes : éléments prédictifs de l'évolution D. Bowsher; factors influencing the features of postherpetic neuralgia and outcome when treated with tricyclics; European Journal of Pain 2003 Les facteurs influençant l'évolution des DPZ (douleurs post-zostériennes) traitées par un ADTC (antidépresseur tricyclique) ont été étudiés rétrospectivement chez 279 patients. Les résultats de cette étude révèlent de nombreux facteurs prédictifs : Un traitement précoce par l’aciclovir (ACV) ne diminue pas l'incidence des DPZ ultérieures, mais diminue l'intensité de la douleur chez les patients allodyniques. Le traitement précoce par ACV diminue l’intensité des douleurs à type de brûlures et des déficits sensoriels cliniquement décelable, mais pas celle de l’allodynie. Le traitement précoce du zona par ACV divise par deux le temps nécessaire pour soulager les patients avec l’ADTC. Le facteur prédictif de loin le plus important est la date de début du traitement de la DPZ après l'éruption : entre trois et douze mois, plus de 2/3 des patients obtiennent un soulagement Entre treize et vingtquatre mois, seuls deux patients sur cinq sont soulagés efficacement. Après 24 mois, seulement 1/3 des patients seront “améliorés” par le traitement. Dans tous les cas, la douleur de fond et les paroxysmes névralgiques disparaissent plus tôt et sont plus susceptibles d'être améliorés que l'allodynie. En pratique, on retiendra qu'il faut traiter par l'aciclovir tous les zonas, et ceci le plus rapidement possible ; de même, il faut prendre en charge toute douleur post-zostérienne et ce, idéalement avant un an d’évolution. Congrès 15 mai 2004, Paris Palais des Congrès, 7e Forum de la Douleur, “Symptomatologie et Médecine” Tél : 01 55 17 22 22 - Fax : 01 55 17 22 23 28 au 30 octobre 2004, Toulouse Centre de Congrès “Pierre Baudis”, Forum national des médecins généralistes. Tél : 05 34 45 26 32 - Fax : 05 34 45 26 46 Association fixe de paracétamol et de tramadol Il existe sur le marché une association de 325 mg de paracétamol et de 37,5 mg de tramadol, le premier induisant une antalgie rapide de 15 à 30 minutes tandis que le second offre une action prolongée d'environ 6 heures. De plus, l’association à doses fixes de ces deux molécules permet de réduire les effets secondaires opioïdes (nausées, vertiges, somnolence, constipation) observés avec le tramadol seul. Quelles que soient les situations douloureuses, aiguës ou chroniques, modérées à intenses, la posologie préconisée est de deux comprimés 3 à 4 fois par jour (Ixprim de Aventis et Zaldiar de Grünenthal). Ces associations “toutes faites” peuvent rendre service, mais il existe également la possibilité d’associer d'une manière “raisonnée” le paracétamol et le tramadol, en 2e intention, si une monothérapie est insuffisante. Nouvelle forme : Dafalgan 1g pelliculé Début 2004, la division UPSA de Bristol-Myers Squibb a mis à la disposition des patients la nouvelle forme de Dafalgan 1G. C'est un comprimé pelliculé. Issu de la recherche galénique UPSA, il possède de nombreux avantages : une taille réduite pour une prise facilitée et une surface pelliculée permettant une déglutition plus aisée. Cette nouvelle forme participera de manière importante à l’amélioration de l'observance des patients arthrosiques. Directeur de la Publication Dr Jacques Wrobel Responsable de la Rédaction Dr Francine Hirszowski Conception-réalisation A CONSEIL Paris - www.aconseil.fr N° ISSN: 1622-3195 Dépôt légal: 2e trimestre 2004 Institut UPSA de la Douleur Association loi 1901 à but non lucratif, 3, rue Joseph Monier - BP 325 92506 Rueil-Malmaison Cedex. Tél. : 01 58 83 89 94 Fax : 01 58 83 89 01 E-mail : [email protected] Site : institut-upsa-douleur.org Code enregistrement : 2790418 Prescription de triptans en 1e intention pour le traitement des crises de migraines