universite paris 12 val-de-marne faculte de medecine de creteil

Transcription

UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2013
N° 1046
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Gynécologie-obstétrique
-----------Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le 26 Juin 2013
Au Kremlin-Bicêtre
-----------Par Julie MOULIN
Née le 31 Octobre 1983 à Charenton-Le-Pont (94)
TITRE: Obturation proximale des hydrosalpinx par Essure® avant
assistance médicale à la procréation : enquête nationale
PRESIDENT DE THESE:
M. le Professeur Hervé FERNANDEZ
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE:
M. le Docteur Guillaume LEGENDRE
1
REMERCIEMENTS
A mes juges,
A Monsieur le Professeur Hervé Fernandez
Je vous remercie de la confiance que vous m’avez accordée en me proposant ce
travail scientifique, ainsi que de votre enseignement, de votre gentillesse et de votre
patience. Passer en tant qu’interne dans votre service fut aussi enrichissant
humainement que sur le plan médical et technique. Veuillez trouver ici l’expression
de mon plus profond respect et de mon extrême reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Dominique De Ziegler
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant d’être présent dans
ce jury de thèse mais aussi pour m’avoir accueillie au sein de votre service durant six
mois où je suis arrivée en débutante de l’infertilité. Votre passion communicative
pour la discipline et votre enthousiasme pour l’enseignement m’ont conforté dans
mon choix. Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect et de ma
reconnaissance.
2
A Monsieur le Professeur Renato Fanchin
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant d’être présent dans
ce jury, ainsi que d’apporter voter expertise à la soutenance de cette thèse. Recevez
ici l’expression de tout mon respect et de ma gratitude.
A Monsieur le Docteur Guillaume Legendre
Je te remercie de de l’honneur que tu me fais en acceptant d’être présent dans ce
jury de thèse mais aussi pour ton aide et tes conseils tout au long de la rédaction de
ce travail. Je te remercie également pour tout ce que tu m’as transmis au cours de
mon semestre à Bicêtre, ta gentillesse et ta patience; tu n’es plus officiellement
« chef des internes » mais tu resteras gravé en tant que tel dans nos mémoires.
3
A mes Maîtres d’internat, pour leurs enseignements et leur compagnonnage,
veuillez trouver ici l’expression de ma plus profonde reconnaissance,
Professeurs et docteurs Eric Sauvanet, Elie Rizk, Fabien Toupet, Lionel Levy,
Raymond Afriat, Bernard Maria, Françoise Stampf, Patricia Tran Van, Romain
Jacobs, Jean Marie Malaret, Florian Labourée, Galdric Orvoen, Yann Spivac, Claude
Egullion, Evelyne Petroff, Sylvie Le Besnerais, Hubert Debiolles, Chantal Cornélie,
Alexandra Trie, Rémi Houdart, Nicolas Goasguen, José Hobeika, Nathalie Molinier,
Jean Louis Hingot, Henri Mosnier, Jean-Louis Benifla, Jean-Marie Jouannic,
Mathilde Piketty, Laura Prat-Ellenberg, Dominique De Ziegler, Anne Marszalek,
Isabelle Streuli, Pietro Santulli, Charles Chapron, Dominique Cabrol, François
Goffinet, Philippe Touraine, Anne Bachelot, Zeina Chakhtoura, Hervé Fernandez,
André Nazac, Marie-Victoire Sénat, Guillaume Legendre, Magali Lesavre, Perrine
Capmas, Sandrine Fournet, Jean-Pierre Lefranc, Betty Lauratet, Eugénie Guillot,
Fréderique Renouvel.
4
Je remercie l’ensemble des sept centres de Médecine de la Reproduction pour avoir
participé à mon projet de thèse et m’avoir permis d’accéder à leurs registres de
patientes. Merci de votre coopération, de votre disponibilité et de votre gentillesse :
Par ordre alphabétique :
Madame le Docteur Joelle Bellaisch Allart,
Monsieur le Professeur Dominique De Ziegler,
Monsieur le Professeur Renato Fanchin et les Docteurs Mickael Grynberg, Soizic Le
Parco,
Mesdames le Docteur Nathalie Massin et Docteur Claire Piétin Vialle,
Monsieur le Professeur Jean Luc Pouly,
Monsieur le Docteur Jean Vialard et Docteur Nathalie Thébaut,
Monsieur le Docteur Antoine Watrelot,
Je remercie également les 23 centres qui ont eu la gentillesse de répondre à mes
courriers même si la réponse était négative, leur curiosité et enthousiasme pour le
sujet de ce travail m’ont encouragé.
5
A ma Créteil team : Tous mes co-externes mais surtout Sybile et Gregory qui
m’accompagnent encore dans mes péripéties.
A tou(tes !) mes co-internes pour leur co-soutien et tous ces moments précieux qui
ont fait naître de réeelles amitiés, et sutout à (par ordre « d’apparition ») :
Maryam, Sadia, Anne-Laure (la bande de pélicans)
Sybile, Clémence, Madina, Julien (5ème Ouest forever )
Claire GC, Anne-Sophie, Yael, Claire NG, Julie et Fabien (le summer de l’attaque de
post-it)
Elise, Solène, Hélène, Marie-Emmanuelle, Elodie (l’hiver était froid mais il faisait
chaud dans les cœurs et les doudounes)
Géraldine, Sarah, Guillaume, Mehdi (the last one!)
Merci tout particulierèment à Elise, Maryam et Solène qui sont là quand je veux
devenir soigneuse pour animaux ou ouvrir un bar à salades.
A l’ensemble des équipes soignantes médicales et paramédicales qui se sont
succédés tout au long de mon parcours qui m’ont permis de devenir le médecin que
je suis aujourd’hui.
A mes ami(e)s de toujours (la team St Mandé de Paul Bert et Offenbach) qui m’ont
aidé à devenir la personne que je suis aujourd’hui.
A ma famille et tout particulièrement ma mère qui est en première ligne lors de mes
sautes d’humeur qu’elles soient ou non en rapport direct avec le travail ou
l’électroménager… Aux 4 petits (de moins en moins) monstres qui vont
progressivement comprendre qu’en fait leur tata ne soigne pas vraiment les bébés.
6
Je ne remercie pas Firefox, Zotero et Word car leurs dysfonctionnements successifs
ont failli me faire perdre la raison. De même pour mon ordinateur qui a trouvé le
moyen de devoir être reformaté si proche de l’échéance (merci cacaoweb et merci
Sandra !!). Je ne remercie pas non plus mon réfrigérateur et mon lave-linge qui ont
rendu l’âme à cinq jours d’intervalle au cours de la semaine la plus chargée de la
rédaction de ce travail. En revanche, je sais que Darty me remercie.
7
« En présence des Maîtres de cette École, de mes chers condisciples et devant
l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l'Être suprême, d'être fidèle
aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et n'exigerai jamais un salaire au-dessus
de mon travail. Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux n'y verront pas ce qui
s'y passe ; ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira
pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant
envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs
pères.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je
sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque. »
8
RESUME
OBTURATION PROXIMALE DES HYDROSALPINX PAR ESSURE® AVANT
ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION : ENQUETE NATIONALE
Dans le but d’étudier la faisabilité et les résultats en termes de taux de naissances
vivantes ainsi que les complications de mise en place d’ Essure ® avant prise en
charge en assistance médicale à la procréation(AMP) pour les femmes infertiles
porteuses d’hydrosalpinx, une enquête nationale a retrouvé les cas de 43 patientes
entre Janvier 2005 et 2013 parmi 7 centres médicaux et hôpitaux Universitaires de
France. Elles étaient porteuses d’hydrosalpinx uni ou bilatéral secondaire à une
endométriose chez 41,8% (18/43), présentaient une contre-indication à une chirurgie
invasive en raison d’une obésité ou d’adhérences pelviennes, leur âge et indice de
masse corporelle moyen étaientt respectivement de 32,6 ± 4,9 et 23,4 ± 4,0. La
procédure s’est majoritairement déroulée sous anesthésie générale (28 sur 43), le
taux de succès de pose atteignait 92,8% (65 trompes sur 70) et le nombre moyen de
spires endo-cavitaires était de 1,61 (intervalle de 0 à 6). Une infection post-opératoire
(pyosalpinx) est survenue chez une patiente et le retrait des Essure ® a été
nécessaire chez 2 patientes suite à une expulsion endocavitaire secondaire à une
stimulation ovarienne en vue d’une FIV. Parmi les 43 patientes, 29 ont bénéficié de
54 transferts d’embryons. Les taux de grossesse clinique et de naissances vivantes
par transfert étaient respectivement de 40,7% (22/54) et 25,9% (14/54). Le taux
d’implantation était de 29,3% (27 sur 92). Sept fausses couches précoces (31,8%),
une mort fœtale in utero (liée à une allo-immunisation plaquettaire) et une rupture
prématurée des membranes sans chorioamniotite ont été observés. La mise en
place d’implants tubaires par hystéroscopie est une méthode peu invasive et efficace
afin d’obturer des hydrosalpinx avant AMP. La faisabilité et la faible morbidité de
cette procédure sont confirmées. Par ailleurs, le taux de naissances vivantes suite
aux transferts d’embryons
semble être proche de celui d’une population sans
hydrosalpinx en AMP.
Mots clés : Hydrosalpinx, Stérilisation tubaire, Hystéroscopie, Techniques de
reproduction assistée, Fécondation in vitro
9
ABSTRACT
PROXIMAL OCCLUSION OF HYDROSALPINGES BY ESSURE ® BEFORE
ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGY: A FRENCH SURVEY
In order to study feasibility and results in terms of live birth rate and complications of
Essure® placement before assisted reproductive technology (ART) for infertile
women with hydrosalpinges, we set up a nationwide survey resulting in investigating
the cases of 43 patients between January 2005 and 2013 among 7 french medical
centers and universitary hospitals. They were suffering uni or bilateral hydrosalpinges
consequent of endometriosis in 41.8% (18/43), with invasive surgery contraindicated
due to obesity or pelvic adhesive disease, their mean age and body mass index were
32.6±4.9 and 23.4±4.0 respectively. The procedure was mainly performed under
general anesthesia (28 out of 43), was successful in 92.8% (65 tubal proximal
placement out of 70 pathological tubes) and the mean intrauterine coils was 1.61
(range 0 to 6).One post-operative infection (pyosalpinx) occurred in one patient and a
removal of Essure® was necessary in 2 patients, consequently to severe
endocavitary protrusion following IVF-ET. Clinical pregnancy and live birth rate were
studied over 54 embryo transfer in 29 patients. Respectively, their rates per transfer
were 40.7% (22 of 54) and 25.9% (14 of 54) as 7 miscarriages (31.8%) and 1
intrauterine foetal death (platelet allo-immunization) took place. Implantation rate was
29.3% (27 of 92). One premature rupture of the membranes non choriamnionitisrelated was reported. Hysteroscopic placement of Essure® is a minimally invasive
and efficient way to occlude hydrosalpinges before infertility care. These results
assess the feasibility and safety of this procedure. Furthermore, live birth rate
resulting is comparable to one’s expected in women without hydrosalpinges following
ART.
Keywords: Hydrosalpinx, Hysteroscopy, Tubal sterilization, Assisted reproductive
techniques, In vitro fertilization
10
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION…………………………………………………………………………13
1. Hydrosalpinx et infertilité…………………………...………………………….13
a. Diagnostic et étiologie……………………………………………………..13
b. Relation avec infertilité……………………………………………………..14
2. Gestion des hydrosalpinx en AMP…………………………………………....15
a. Chirurgie tubaire conservatrice et fonctionnelle…………………………15
b. Fécondation in vitro et traitements préalables…………………………..16
3. Essure®………………………………………………………………………….17
a. Généralités…………………………………………………………………..17
b. Utilisation en AMP………………………………………………………….19
4. Problématique…………………………………………………………………..19
MATERIEL ET METHODES………………….………………………………………….. 20
1.
2.
3.
4.
Patientes…………………………………………………………………………20
Intervention : Essure®………………………………………………………… 20
Intervention : FIV et transfert d’embryons……………………………………21
Analyses statistiques……………………………………………………….......22
RESULTATS…………………………………………………………………………..……23
1. Caractéristiques des patientes………………………………………………...23
2. Pose d’Essure® et complications immédiates……………………………....24
a. Taux de succès………………….…………………………………......…...24
b. Procédure chirurgicale……………………………………………….........24
c. Contrôles…………………………………………………………………….25
d. Complications immédiates………………………………………………...25
3. Tentatives d’AMP…………………………………………………………........25
a. Distribution…………………………………………………………………..25
b. Caractéristiques et résultats des patientes avec transfert
d’embryons………………………………………………………………………26
c. Analyse en sous-groupes…………………………………………………..27
4. Complications liées aux tentatives, obstétricales et à moyen terme……...28
a. Complications liées aux tentatives………………………………………..28
b. Complications obstétricales………………………………………………..29
c. Complications à moyen terme……………………………………………..30
DISCUSSION……………………………………………………………………………….31
CONCLUSION………………………………………………………………………………40
11
ANNEXES……………………………………………………………………………….…..41
Figure n°1……………………………………………………………………………………41
Figure n°2……………………………………………………………………………………41
Figure n°3……………………………………………………………………………………42
Figure n°4……………………………………………………………………………………42
Figure n°5……………………………………………………………………………………43
Figure n°6……………………………………………………………………………………43
Figure n°7……………………………………………………………………………………46
Figure n°8……………………………………………………………………………………48
Tableau n°1a et b…………………………………………………………………………..44
Tableau n°2…………………………………………………………………………………47
Tableau n°3…………………………………………………………………………………49
Tableau n°4a,b,c……………………………………………………………………………50
Tableau n°5…………………………………………………………………………………53
Tableau n°6…………………………………………………………………………………54
Tableau n°7………………………………………………………………………………....55
Tableau n°8…………………………………………………………………………………56
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………...57
12
INTRODUCTION
La pathologie tubaire demeure une cause fréquente d’infertilité en Europe
puisqu’elle est un des facteurs en jeu pour un intervalle de 20 et 40% des couples en
consultation d’infertilité selon les pays(1–3). Au sein de la pathologie tubaire, les
hydrosalpinx représentent une part non négligeable.
1-HYDROSALPINX ET INFERTILITE
a. Diagnostic et étiologies
Le primum movens de l’hydrosalpinx est une obstruction complète du pavillon
de la trompe ayant pour résultat une accumulation de sécrétions tubaires
liquidiennes et une distension de la partie distale de la trompe avec in fine,
disparition des franges et des plis muqueux.
On distingue plusieurs étiologies : en premier lieu, l’hydrosalpinx peut être
une séquelle d’une infection génitale haute devenue chronique, souvent à
Chlamydiae Trachomatis. Il peut également survenir suite à une infection digestive,
classiquement l’appendicite, souvent lorsque sa prise en charge est survenue
tardivement et que l’infection s’est propagée, notamment lorsqu’il y a une péritonite.
Comme
tout
ce
qui
crée
adhérences
pelviennes
et
obstruction
tubaire,
l’endométriose ainsi que certaines chirurgies pelviennes sont parfois également à
l’origine d’hydrosalpinx séquellaires.
L’échographie qui est l’examen de première intention fait le diagnostic
d’environ 60% des hydrosalpinx, sous forme d’une image latéro-utérine tubulée et
tortueuse à contenu anéchogène dont la paroi présente de fins replis muqueux, en
rayon de roue en coupe transversale et délimitant des logettes communicantes en
coupe longitudinale (septa incomplets, figure n°1). Mais la portion restante des
hydrosalpinx est souvent dépistée en cours de stimulation ovarienne lorsque la
trompe se distend et devient visible (4), car les sécrétions tubaires varient avec le
cycle et atteignent leur maximum lorsque l’oestradiolémie est élevée. Il est donc
également logique d’effectuer une échographie en période péri-ovulatoire si l’on
recherche un hydrosalpinx. L’hystérosalpingographie communément prescrite dans
13
les bilans d’infertilité peut également faire le diagnostic (figure n°2) ainsi que la
cœlioscopie diagnostique qui est réalisée sur points d’appel ou de manière assez
courante chez la femme infertile après 35 ans.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas de réalisation courante
mais peut en faire le diagnostic si celle-ci est réalisée en raison d’un doute
diagnostique sur un kyste ovarien ou d’un bilan d’extension de l’endométriose.
L’image est celle d’une masse tubulée hyper-intense en pondération T1, distincte de
l’ovaire, et habituellement situé entre ce dernier et l’utérus.
b. Relation avec infertilité
En fertilité spontanée : lorsque l’atteinte est bilatérale, l’obstruction de la trompe et sa
rigidité sont évidemment les raisons de l’infertilité en empêchant la captation de
l’ovocyte et sa rencontre avec les spermatozoïdes. Certains auteurs suggèrent tout
de même une diminution du taux de grossesse spontanée lorsque l’atteinte est
unilatérale (5).
En assistance médicale à la procréation : la fécondation in vitro (FIV) fut développée
il y a désormais 30 ans dans le but de passer outre des trompes qui n’étaient plus
fonctionnelles, même si aujourd’hui elle trouve bien d’autres indications. Hors, lors
de la décennie passée, de nombreux auteurs
(6)(7)
ont mis en évidence des résultats
en FIV dégradés en présence d’un hydrosalpinx qu’il soit unilatéral ou bilatéral. Les
chances de grossesse paraissent diminuer d’environ 50% aussi bien après transfert
d’embryon(s) frais que congelé(s). D’après deux méta-analyses dont une française,
ce constat semble être lié à un taux d’implantation diminué de 50% ainsi qu’à un
nombre de fausses couches précoces plus élevé (8)(9).
Pour expliquer cela, des hypothèses sont depuis plusieurs années évoquées : tout
d’abord, un effet mécanique de lavage de la cavité utérine par reflux intermittent de
liquide provenant de l’hydrosalpinx qui empêcherait l’apposition embryonnaire (10) Et
ce, d’autant plus que ce liquide serait embryotoxique
(11)
même si cela reste discuté
selon les auteurs (12). Les dernières publications mettent en lumière également une
altération de la réceptivité endométriale via l’augmentation de cytokines
(13),
une
14
altération du flux sanguin
(14),
une diminution de l’expression du gène HOX A10 (15)
qui est un facteur de transcription nécessaire à l’implantation embryonnaire. Deux
études ont même démontré que l’expression d’un marqueur de la réceptivité
endométriale, l’intégrine alpha 5-beta 3, et d’une cytokine, la leukemia inhibitory
factor (LIF) était diminuée de manière significative dans l’endomètre des patientes
porteuses d’un hydrosalpinx et que celle-ci ré augmentait de manière significative
lorsque la trompe était retirée, chez 2/3 d’entre elles pour l’intégrines et de 50% pour
la LIF (16,17).
Par ailleurs, chez les patientes atteintes d’endométriose, et ce de manière
indépendante à la présence d’hydrosalpinx, une même diminution de la réceptivité
endométriale a été retrouvée. Plusieurs mécanismes expliquent ceci : premièrement
une altération de l’expression du gène HOX A 10 entrainant une sous expression
d’alpha 5-beta3 comme décrite précédemment
(18,19)
et secondairement une
surexpression des récepteurs aux œstrogènes lors de la fenêtre d’implantation, qui
altère le rapport favorable à la progestérone nécessaire à une bonne réceptivité
endométriale (20).
2-GESTION DES HYDROSALPINX EN ASSISTANCE MEDICALE A LA
PROCREATION
La pathologie tubaire est l’indication princeps de la fécondation in vitro, qu’elle
soit ou non associée à un geste chirurgical préalable.
a. Chirurgie tubaire conservatrice fonctionnelle
La chirurgie tubaire conservatrice fonctionnelle, développée dans les années
80, consiste en la plastie du pavillon naturel qui est rendu à nouveau fonctionnel
après adhésiolyse et agrandissement du pertuis à la pince ou aux ciseaux
(fimbrioplastie) ou en la création d’un nouveau pavillon tubaire habituellement en lieu
et place de l’ancien (néosalpingostomie) par une incision en croix et éversion de la
muqueuse. Cette dernière technique est réservée aux atteintes tubaires plus
importantes. Toutes deux sont habituellement réalisées par laparoscopie avec
salpingoscopie permettant d’étudier l’état muqueux tubaire et notamment les plis. Un
15
peu délaissées depuis l’expansion de la FIV, elles gardent cependant une place chez
des patientes âgées de moins de 35 ans, avec une atteinte tubaire modérée et en
l’absence d’autres facteurs d’infertilité
(8).
L’atteinte tubaire modérée est définie par
l’association de tous les critères suivants : un score tubaire distal (figure n°3)
inférieur ou égal à III, un score muqueux (figure n°4) inférieur ou égal à II, une
atteinte uni focale, l’absence d’antécédent de chirurgie tubaire antérieure et
l’absence
d’adhérences
pelviennes importantes.
Dans une
série
française
rétrospective de 74 femmes infertiles porteuses d’hydrosalpinx, ce profil de patientes
pouvant bénéficier de la chirurgie tubaire conservatrice représentait 43.2% des
patientes et 25.6% de grossesses spontanées étaient obtenues après chirurgie dont
20,5% à 12 mois (21). Un schéma de prise en charge était proposé (figure n°5).
b. Fécondation in vitro et traitements préalables
Dans tous les autres cas où la chirurgie tubaire conservatrice n’est pas
indiquée, il est désormais recommandé de pratiquer une salpingectomie ou au moins
une ligature tubaire proximale par coelioscopie(22). S’il s’agit d’une atteinte unilatérale
sans autres facteurs d’infertilité, l’expectative peut suivre une salpingectomie
unilatérale, dans tous les autres cas, le geste chirurgical doit être suivi d’une FIV
d’emblée.
La salpingectomie avant FIV en présence d’hydrosalpinx est désormais
largement pratiquée à la lumière d’une méta analyse
(22)
basée sur 3 études
contrôlées randomisées montrant une augmentation du taux de grossesse clinique
(OR=2.31 IC 95%[1.48-3.62]) sans conclusion sur le taux de naissances vivantes.
Sur ce dernier point, l’étude de Strandell (n=204) a montré que le taux
d’accouchement passait de 16.3 à 28.6% (p=0.04) après salpingectomie
(24).
L’augmentation du taux d’implantation (correspondant au nombre de sac
gestationnel visible à l’échographie par nombre d’embryons transférés) semble être
amélioré par la salpingectomie dans une étude
(25)
passant de 8.6 à 13.4% (p=0.25)
mais cela reste controversé et non prouvé par la méta analyse citée précedemment
(OR=1.34 IC 95%[0.87-2.05]).
16
L’occlusion tubaire proximale par coelioscopie (par coagulation ou mise en
place de clips) est une alternative recevable à la salpingectomie selon une revue de
la Cochrane
(22)
car elle semble augmenter significativement le taux de grossesse
clinique (OR=4.66 IC 95%[2.47-10.01]) dans 2 études
(26,27),
mais il n’existe pas à
notre connaissance d’essai analysant le taux de naissances vivantes.
Il existe cependant d’autres pratiques possibles : l’aspiration transvaginale du
liquide d’hydrosalpinx le jour de la ponction ovocytaire, la sclérothérapie ou
alcoolisation tubaire, l’occlusion tubaire proximale préalable à la FIV par voie
hystéroscopique par mise en place de dispositifs intra tubaires Essure®.
3-ESSURE®
a. Généralités
Il s’agit d’un micro implant (figure n°6) placé par voie hystéroscopique dans les
trompes de Fallope utilisé comme méthode de stérilisation tubaire et autorisé en
France depuis 2002. Le dispositif mesure 4 cm de long et est composé de trois
éléments : une partie centrale en acier inoxydable (permettant la pose du dispositif),
un ressort composé de nickel et de titane (servant à l’ancrage dans les trompes et
faisant saillie de quelques tours de spires dans la cavité utérine) et enfin la
«substance active » enroulée autour du cathéter central en acier qui est composée
de polyéthylène de téréphtalate (responsable de la réaction inflammatoire à l’origine
de la fibrose puis de l’occlusion tubaire obtenue en général en 2 à 3 mois).
La pose se fait à l’aide d’un hystéroscope disposant d’un canal opérateur (type
Bettochi) et d’une colonne d’hystéroscopie avec une caméra, une lumière froide, une
aspiration et un système d’irrigation avec une poche (sérum physiologique) de
contre-pression suffisante pour obtenir une distension efficace de la cavité utérine.
Selon les recommandations du fabricant, l’implant doit être positionné à des fins
contraceptives dans la partie proximale de la trompe, de sorte à ce que 3 à 8 tours
de spires restent visibles dans la cavité utérine.
D’autre part, il est recommandé de réaliser cette procédure en phase
folliculaire afin qu’un endomètre sécrétoire ne gêne pas la visualisation des ostia
17
tubaires et également de ne pas méconnaître une grossesse éventuelle. Lorsque les
Essure® sont mis en place dans un but de stérilisation, il est recommandé de
poursuivre une contraception dans les 3 mois suivants la pose ainsi que de vérifier le
bon positionnement de ceux-ci avant l’arrêt de la contraception. Les modalités de
cette vérification varient selon les pays : aux USA, la Food and Drug Administration
(FDA) recommande une hystérosalpingographie alors que dans la plupart des pays
Européens, une simple radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) est
réalisée.
L’hystérosalpingographie a pour avantage de confirmer de manière
certaine l’occlusion tubaire mais reste un examen douloureux et invasif, tandis que
l’ASP présente comme principal inconvénient l’absence d’information sur la position
exacte des implants dans les tissus mous et sur la véracité de l’occlusion tubaire.
Dans le but de limiter l’irradiation et les examens invasifs, certains auteurs proposent
de réaliser en 1ère intention une échographie pelvienne 3D afin de confirmer le bon
positionnement
des
implants.
Si
celui-ci
ne
peut
être
affirmé,
une
hystérosalpingographie est alors indiquée (28).
Cette procédure peut se faire sous anesthésie générale, loco-régionale
(rachianesthésie) ou bien sans anesthésie, avec une simple prémédication ce qui
semble être possible dans 80% des cas
(29).
L’anesthésie locale à l’aide d’un bloc
cervical ou para-cervical à la lidocaïne n’est pas plus efficace que l’injection de
placebo sur la douleur liée à la mise en place des implants mais semble diminuer
l’inconfort crée par les manipulations cervicales (30).
On estime que l’insertion du dispositif dans l’ostium est réalisable dans 92 à
98% des cas et que l’occlusion tubaire vérifiée par hystérosalpingographie est
effective dans environ 94 à 99% des cas
(31)(32)(33).
Le taux de complications oscille
entre 2 et 3% selon les séries, celles-ci étant principalement représentée par le
malaise vagal lorsque la procédure est réalisée sans anesthésie générale. Les
autres, toutes inférieures à 1%, sont l’expulsion partielle ou complète du dispositif
dans la cavité utérine, l’insertion intra-myométriale, la migration péritonéale, la
survenue d’une infection génitale haute et la présence de douleurs abdominales
chroniques. Cependant ces études de faisabilité
ne se sont intéressées pour
l’instant qu’à la pose du dispositif dans son indication « stérilisation » et donc sur une
population a priori non infertile et sans pathologie tubaire connue.
18
b. Utilisation en assistance médicale à la procréation
L’exclusion des hydrosalpinx nécessaire préalablement à la FIV ou don
d’ovocytes se fait majoritairement par salpingectomie ou ligature tubaire proximale
per-coelioscopique. Les contre-indications anesthésiques à la laparoscopie ne sont
pas un obstacle dans la mesure où elles sont souvent des contre-indications à la
grossesse et donc à la prise en charge en assistance médicale à la procréation. Il
existe un certain nombre de cas où l’accès limité aux structures pelviennes empêche
tout geste chirurgical; c’est le cas de certaines patientes avec un pelvis très
adhérentiel (dit « gelé » ou « blindé ») suite à plusieurs interventions chirurgicales,
un antécédent d’infection pelvienne ou une endométriose sévère. Les chirurgiens
sont alors dans l’incapacité d’intervenir sur la(les) trompe(s) sous peine de plaie
vasculaire ou digestive, entraînant par conséquent un risque majeur mal venu dans
ce contexte de pathologie non vitale. C’est dans ces indications que certains ont
proposé l’utilisation des dispositifs Essure® pour exclure les hydrosalpinx, même si
cette utilisation reste hors autorisation de mise sur le marché (AMM).
4-PROBLEMATIQUE
A l’heure actuelle, 1 case report
(34)
et 6 études dont une française relatent la
possibilité de réaliser des transferts embryonnaires et d’obtenir des grossesses
après exclusion des hydrosalpinx par Essure®
hollandaise
(37)
(35–40).
La plus grande série est
et fait état de 19 patientes ayant bénéficié de cette prise en charge
pour un total de 45 procédures de transfert embryonnaire.
Dans ce contexte, nous avons souhaité faire un état des lieux de cette
pratique en France en 2012 : dans quelle proportion et dans quelles indications celleci est-elle réalisée ?
Les objectifs principaux étaient d’étudier la faisabilité du geste, ses
complications ainsi que les résultats en termes de taux de grossesses cliniques,
d’implantation et de naissances vivantes.
19
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique. L’objectif étant de faire une
étude nationale nous avons donc contacté l’ensemble des structures hospitalières
publiques ou privées (N.B : nous excluons les structures privées avec une
organisation non en équipe des praticiens) ayant un agrément pour la pratique de
l’assistance médicale à la procréation, dont nous nous sommes procurés la liste via
le réseau FIVNAT.
Le recueil de données portait sur l’ensemble des cas de tentative de pose
d’Essure® pour exclusion d’un ou deux hydrosalpinx avant prise en charge en AMP
(incluant les FIV, ICSI et don d’ovocytes) qui ont eu lieu depuis l’existence de cette
technique, sans limitation de temps, et ce avant le 28 Février 2013. Il s’agissait d’une
étude des dossiers médicaux ainsi que des résultats disponibles sur les logiciels
utilisés par les différents services d’AMP. Afin de retrouver les patientes, nous
croisions les données du codage des actes (en recherchant tous les actes codés
JJPE001 : Interruption unilatérale ou bilatérale de la perméabilité des trompes
utérines par insertion de dispositif intratubaire, par hystéroscopie) et celles des
logiciels d’AMP.
1-PATIENTES
Des données épidémiologiques ont été recueillies telles que l’âge des
patientes, leurs dosages hormonaux, taille et poids au moment du geste chirurgical,
le statut tabagique, le type d’infertilité,
l’étiologie de la pathologie tubaire, les
résultats d’éventuelles tentatives antérieures, l’uni ou bilatéralité de l’hydrosalpinx. Le
diagnostic d’hydrosalpinx était affirmé selon les centres suite à une échographie
pelvienne et/ou une hystérosalpingographie.
2-INTERVENTION : ESSURE®
L’ensemble des patientes ont bénéficié de cette technique en raison d’un
risque prévisible important de plaie digestive ou vasculaire secondaire à des
20
adhérences pelviennes, parfois après échec de salpingectomie ou ligature tubaire
proximale par laparoscopie.
L’intervention chirurgicale pour pose d’Essure® par hystéroscopie était
programmée en première partie de cycle et s’est déroulée soit sous anesthésie
générale ou sédation soit sans anesthésie, en fonction du choix de la patiente et du
chirurgien, les modalités d’antibioprophylaxie et le nombre de spires visibles en intracavitaire ont été relevées, ces paramètres d’intervention chirurgicale étant
dépendants des protocoles de service et de la difficulté du geste chez la patiente
donnée.
Le type de contrôle post opératoire (Abdomen sans préparation,
échographie pelvienne, hystérosalpingographie, hystéroscopie) ainsi que le délai
avant toute tentative d’AMP ont été recueillis.
3- INTERVENTION : FIV ET TRANSFERT D’EMBRYONS
Nous avons inclus toutes les patientes ayant bénéficié de tentative de FIV,
d’ICSI ou de don d’ovocytes selon leur type d’infertilité. Toutes les patientes ont
béneficié d’un dosage d’hCG 2 semaines après la tentative et si celui-ci se révélait
positif était réalisé une échographie précoce (avant 11 semaines d’aménorrhées)
afin de déterminer l’évolutivité de la grossesse, le nombre de sac gestationnel visible
et la chorionicité si besoin.
La définition d’une grossesse clinique est la détection échographique par voie
endovaginale d’un sac gestationnel 4 à 6 semaines après un transfert d’embryons.
Le taux d’implantation représente le nombre de sacs gestationnels vus par embryon
transféré. Les fausses couches spontanées précoces (FCS) correspondent à des
grossesses arrêtées au cours du premier trimestre de grossesse alors qu’une
grossesse clinique avait préalablement été détectée, l’œuf clair est une entité
clinique appartenant aux FCS. Le taux de naissances vivantes représente le nombre
d’accouchement après transfert d’embryons, avec au moins un enfant né vivant.
21
4- ANALYSES STATISTIQUES
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide des tests du Chi 2 ou de
Fischer exact ainsi que le test de Student.
22
RESULTATS
1-CARACTERISTIQUES DES PATIENTES
Sur les 45 centres contactés (45/107, 42.8% des centres français),
nous avons obtenu une réponse positive de 7 centres ainsi qu’une réponse négative
de 23 centres, ce qui correspond à un taux de réponse de 66,6% (30/45).
Il s’agit de 43 patientes qui ont bénéficié d’une tentative de pose d’Essure®,
dont l’âge moyen était de 32.6 ans (±4.9) et l’indice de masse corporelle moyen de
23.4 (±4.0) (tableau n°1a). Le taux de tabagisme était de 18.6% (8/43). La durée
d’infertilité moyenne était de 58.2 mois (±42.5), elle était primaire pour 29 d’entre
elles (67.4%). Parmi les infertilités secondaires, 5 femmes avaient déjà accouché
(33.3%), les 10 (66.6%) autres n’avaient pas poursuivi leur grossesse au-delà du
premier trimestre, en raison d’une fausse couche spontanée précoce, d’une
interruption
volontaire
de
grossesse
ou
d’une
grossesse
extra-utérine
(respectivement 5, 2 et 3 patientes). Pour l’ensemble des patientes, l’infertilité était
au moins d’origine tubaire ; néanmoins, il existait un facteur masculin associé pour
9.3% (4/43), une insuffisance de réserve ovarienne pour 41.9%(18/43) et une
dysovulation pour 6.9% (3/43). Treize (30.2%) avait déjà bénéficié de tentatives de
FIV ou d’ICSI, préalablement à la pose d’Essure®, et ce pour une moyenne de 2.5
(±1.4) tentatives par patiente.
La FSH plasmatique moyenne à J3 du cycle était de 8.5 UI/L (±4.8),
l’oestradiolémie à 44.7 UI/L (±27.7) et l’AMH plasmatique à 2.9 µg/L (±2.5). Quatre
patientes (9.3%) avaient déjà bénéficié d’une salpingectomie unilatérale et une d’une
annexectomie unilatérale.
L’origine de l’hydrosalpinx était une endométriose pour 41.9% (18/43), des
séquelles d’une infection pelvienne pour 37.2% (16/43 ; d’origine génitale : 11/43 ou
secondaire à une péritonite appendiculaire : 5/43) et des adhérences post opératoire
(chirurgie digestive principalement) chez 18.6% (8/43) (Figure n°7). Pour une
patiente, l’étiologie de l’hydrosalpinx n’est pas mentionnée dans le dossier. Vingtneuf (67.4%) patientes ont bénéficié d’une laparoscopie préalable
attestant
l’impossibilité ou la dangerosité d’un geste tubaire ; chez les autres, le seul
23
antécédent chirurgical,
parfois associé à la description de l’état pelvien sur le
compte rendu opératoire ou bien une obésité (1/43, 2.3%) ont amené à décider
d’emblée une voie d’abord hystéroscopique de l’occlusion tubaire.
2-POSE D’ESSURE® ET COMPLICATIONS IMMEDIATES
Les caractéristiques de pose et taux de succès sont présentés dans le tableau n°2.
a. Taux de succès
Parmi les patientes, 16 (37.2%) étaient porteuses d’un hydrosalpinx unilatéral
et 27 (62.8%) d’un hydrosalpinx bilatéral. Sur les 70 trompes malades que l’on a
tenté d’obturer à l’aide d’un Essure®, 65 l’ont finalement été, ce qui revient à un taux
de réussite de 92.8%. Au total, 41 (95.3%) patientes ont joui d’une réussite de pose
d’Essure et parmi elles 3 ont eu une pose unilatérale alors que l’hydrosalpinx était
bilatéral, ce qui correspond à un taux d’échec de pose « complète » (c’est-à-dire que
pour chaque patiente toutes les trompes malades ont été traitées) de 5/43 (11.6%).
b. Procédure chirurgicale
La pose d’Essure® a été réalisé sans anesthésie pour 9.3%(4/43), sous
rachianesthésie pour 2.3% (1/43), sous sédation seule pour 11.6% (5/43), cette
dernière ayant été associée à un bloc para cervical pour 11.6% (5/43) et sous
anesthésie générale pour 65.1% (28/43), dont 8 ont bénéficié d’une laparoscopie
dans le même temps opératoire. Une antibiothérapie prophylactique a été associée
au geste opératoire chez 32 patientes (74.4%).
Le nombre moyen de spires visibles en intra cavitaire à la fin de la procédure
était de 1.6 (±1.6), sachant que chez 27 (65.9%) patientes le nombre de spires vus
étaient strictement inférieurs à 3.
24
c. Contrôles
Des imageries ou examens de contrôle n’ont pas été effectué chez 9 patientes
ce qui correspond à un taux de contrôle de 78.1% (32/41). Parmi les 29 patientes
ayant bénéficié d’un transfert, elles étaient au nombre de 6 à ne pas avoir eu
d’imagerie de contrôle (20.7%). Pour les autres, au moins un examen a été réalisé : il
s’agissait d’une échographie pelvienne 2D ou 3D (18/41, 43.9%) ou d’une
radiographie d’abdomen sans préparation (21/41, 51.2%) ou d’une hystéroscopie
(11/41, 26.8%) ou d’une hystérosalpingographie (3/41, 7.3%).
A noter qu’aucune patiente n’a eu comme seul contrôle une hystéroscopie et
que tous les examens réalisés attestaient d’un positionnement correct des implants
ou d’une occlusion tubaire confirmée.
d. Complications immédiates
Aucune perforation n’a été à déplorer dans cette population mais, dans les
jours suivants l’intervention, une patiente a dû être prise en charge pour un
pyosalpinx modéré (1/41 soit 2.4%) dont l’évolution fût spontanément favorable sous
bi-antibiothérapie (tableau n° 5).
3-TENTATIVES D’AMP
a. Distribution
Parmi les 41 patientes dont la pose d’Essure® fut une réussite, 32 ont
bénéficié par la suite d’au moins une tentative de FIV, ICSI ou transfert d’embryons
congelés (entre 1 et 4) tandis que 5 sont en attente d’une tentative, 2 sont d’emblée
en attente d’un don d’ovocyte et 2 ont été perdues de vues. Aucun transfert issu de
don d’ovocytes n’a été réalisé.
L’ensemble des stimulations ovariennes initiées en vue d’une ponction
ovocytaire était au nombre de 53, pour un résultat de 42 transferts frais, la différence
étant représentée par les annulations pour réponse ovarienne insuffisante (taux de
25
9.43% pour 5/53) et les échecs de fécondation (6/53). Trois de ces annulations sont
survenues dès le premier cycle de stimulation, et en définitive, 29 patientes ont
bénéficié d’au moins un transfert d’embryons (entre 1 et 4).
Les patientes ont donc bénéficié d’une moyenne de 1.9 transfert (±0.9) : elles
étaient 10 patientes à en avoir eu 1, 11 à en avoir eu 2, 6 en ont eu 3 et seulement
2 en ont eu 4.
Le « flow chart » est disponible sur la figure n°8.
b. Caractéristiques et résultats des patientes avec transfert d’embryons
L’âge moyen des patientes ayant finalement eu un transfert d’embryons était
de 31.6 ans (±4.7), leur IMC moyen de 23.2 (±4.1) et le taux de tabagisme de 17.2%
(5/29) (tableau n°1b). L’origine de leur pathologie tubaire était l’endométriose pour
41.4% (12/29) d’entre elles, une infection pelvienne pour 37.9% (11/29) et postopératoire pour 20.7% (11/29)(figure n°7).
Les résultats sont exposés dans le tableau n°3. Le délai moyen entre la pose
d’Essure et le premier transfert d’embryons était de 6.2 mois (±3.0). Le nombre
moyen de spires visibles en intra cavitaire en fin de procédure était de 1.7 (±1.5),
sachant que chez 62.1% (18/29) d’entre elles le nombre de spires des 2 côtés était
strictement inférieur à 3.
A noter qu’une seule patiente avait eu une pose d’Essure® unilatérale alors
qu’elle était porteuse d’un hydrosalpinx bilatéral, en raison d’un échec de pose.
Un total de 54 transferts d’embryons a été réalisé chez ces 29 patientes, dont
42 transferts frais (77.8%) et 12 transferts congelés (22.2%), pour une moyenne de
1.9 (±0.9) transferts par patiente. Sur les 92 embryons transférés, 74 (80.4%) l’ont
été à l’état frais et 18 (19.6%) après décongélation.
Ces tentatives ont abouti à 22 grossesses cliniques avec 27 sacs
gestationnels visibles, donc initialement 5 grossesses gémellaires. Le taux
d’implantation était donc de 29.3% (27/92, n par embryon frais transféré). Le taux de
grossesse clinique par transfert était de 40.7% (22/54) et par patiente de 65.5%
26
(19/29). Parmi les grossesses cliniques, on a dénombré 7 FCS précoces (31.8%, n
par grossesse clinique) et 1 mort fœtale in utero (4.5%, n par grossesse clinique) à
l’âge gestationnel de 27 semaines d’aménorrhées secondaire à une alloimmunisation plaquettaire. In fine, 18 enfants sont nés vivants dont 4 paires de
jumeaux issus de grossesses bi choriales bi amniotiques, soit 14 naissances
vivantes. Le taux de naissances vivantes était donc de 25.9% par transfert (14/54) et
de 48.3% par patiente (14/29).
c. Analyse en sous-groupes
Les caractéristiques des sous-groupes ayant ou non une grossesse clinique,
une FCS ou une naissance vivante sont présentées dans les tableaux n°4a, 4b et 4c.
En analyse univariée, aucun facteur ne semble influencer le taux de
grossesse clinique. Un âge plus élevé est de manière significative associé à un
risque de FCS plus élevé (moyenne d’âge de 33.6 ans±3.3 pour le groupe FCS vs
29.5±4.1 pour le groupe sans FCS parmi les patientes avec grossesses clinique,
p=0.04) et par conséquent à une chance de naissance vivante plus faible (âge de
29.5±4.1 pour le groupe naissance vivante vs 33.3±4.5 pour le groupe sans
naissance vivante, p=0.03); la tendance allait déjà dans ce sens pour les chances de
grossesses cliniques mais sans être significative (âge de 30.8±4.3 pour le groupe
grossesse clinique vs 33.1±5.3 pour le groupe sans grossesse clinique, p=0.26).
L’indice de masse corporelle semble plus élevé dans le groupe FCS (26.2±7.3 vs
21.9±2.9, p=0.25) et dans le groupe sans naissance vivante (24.3±4.7 vs 21.9±2.9,
p=0.10) sans atteindre la significativité cependant.
Le délai entre la pose d’Essure et le premier transfert embryonnaire ne
semble pas influencer la survenue de grossesse clinique (moyenne de 6.4 mois±4.5
dans le groupe grossesse clinique vs 5.9±2.4 dans le groupe sans, p=0.68), de FCS
(5.8±2.8 vs 6.7±5.2, p=0.64) et de naissances vivantes (6.7±5.2 vs 5.9±2.5, p=0.61).
Il en est de même pour le nombre de spires endo-cavitaires concernant également
les grossesses cliniques, FCS et naissances vivantes avec respectivement une
moyenne de 1.5±1.4 vs 1.9±.6 (p=0.41), de 1.6±1.9 vs 1.3±1.2 (p=0.62) et de
27
1.9±1.2 vs 1.3±1.6 (p=0.14). De manière plus précise et en analyse par transfert
embryonnaire, un nombre de spire endo-cavitaire inférieur ou égal à 2 n’influence ni
les chances de grossesse clinique (43.6% des transferts donnant lieu à une
grossesse dans le groupe spires ≤2 vs 33.3% des transferts dans le groupe >3,
p=0.49)
ni de naissances vivantes (28.2% des transferts aboutissant à une
naissance vivante vs 20%, p=0.73).
4-COMPLICATIONS LIEES AUX TENTATIVES, OBSTETRICALES ET A
MOYEN TERME.
Les complications sont présentées dans le tableau n°5.
a. Complications liées aux tentatives
Deux (4.6%) des patientes ayant bénéficié de tentatives de FIV avec transfert
d’embryons ont dû subir
dans les suites un retrait d’Essure® en raison d’une
expulsion quasi complète de ceux-ci dans la cavité utérine.
-La première qui avait eu une pose bilatérale laissant 3 et 4 tours de spires
visibles, avec contrôle à 3 mois par ASP et échographie 3 D (position interstitielle et
cavité, 1+2+3)(41), a eu 2 stimulations pour FIV(la première ayant eu lieu 9 mois
après la pose) et un seul transfert de 2 embryons frais lors de la deuxième, sans
grossesse obtenue. La patiente avait consulté pour hydrorrhée 2 mois après et
l’hystéroscopie avait retrouvé un implant gauche protruant jusqu’à l’isthme utérin et le
droit en contact avec le gauche.
-La deuxième avait quant à elle, un seul implant à gauche laissant voir 3 tours
de spires en fin de procédure, avec un contrôle par ASP seul à 5 mois. Elle a
bénéficié d’un transfert de 2 embryons frais après une stimulation ayant débuté 6
mois après la procédure chirurgicale, sans grossesse obtenue. C’est lors d’une
échographie environ 6 semaines après qu’un doute est émis sur la position d’une
partie de l’implant (existence d’une portion « fundique ») et qu’une hystéroscopie
retrouve en effet l’implant visible sur 4cm en endocavitaire qui est alors retiré.
28
b. Complications obstétricales
Dans cette série, on a dénombré 7 fausses couches spontanées précoces
pour 22 grossesses cliniques et une mort fœtale in utero à 27 semaines
d’aménorrhée dans un contexte d’allo-immunisation plaquettaire. Cette même
patiente a par ailleurs suite à ce malheureux évènement mené une grossesse
gémellaire à terme suite à une autre tentative.
Une seule rupture prématurée des membranes est à déplorer, celle-ci est
survenue à 32 semaines d’aménorrhée et 4 jours, chez une patiente, dans un
contexte de placenta praevia non recouvrant et en dehors de tout signe évoquant
une chorioamniotite. Elle a finalement accouché par césarienne en raison d’une
présentation par le siège et d’une suspicion de placenta accreta (finalement non
objectivé) le lendemain après une entrée en travail spontané. Les suites opératoires
se sont malheureusement compliquées d’une nécrose utérine dans un contexte
septique à J26 conduisant à une hystérectomie interannexielle subtotale (à noter que
la patiente prenait une corticothérapie en traitement chronique en raison d’une
pathologie auto-immune).
Une menace d’accouchement prématurée non sévère à 32 semaines
d’aménorrhée
en dehors de tout contexte septique chez une patiente, qui a
finalement accouché à terme.
Plusieurs cas de retard de croissance in utero ont été relevés, tous lors de
grossesses gémellaires. Une césarienne à 36 semaines d’aménorrhée et 3 jours
pour RCIU inférieur au 3ème percentile chez un des jumeaux et inférieur au 10ème
chez l’autre. Une césarienne à 36 semaines d’aménorrhées pour suspicion de RCIU
chez un des 2 jumeaux, qui étaient finalement tous les 2 eutrophes. Une césarienne
à 37 semaines d’aménorrhées pour RCIU sévère inférieur au 3ème percentile chez
les 2 jumeaux.
Aucune fausse couche tardive ni chorioamniotite n’ont été constatées.
29
c. Complications à moyen terme
Une patiente dont la pathologie initiale est l’endométriose a souffert dans les
suites de son accouchement de douleurs pelviennes chroniques initialement péri
ovulatoires puis permanentes qui ont amené quelques mois après le début des
symptômes à une tentative d’alcoolisation des trompes.
30
DISCUSSION
Les données de cette étude confirment la faisabilité avec un taux de succès
de pose proche de 93% et un succès d’occlusion tubaire de 100% chez les patientes
contrôlées. Le risque de complications de cette technique est de 9.2% et est
principalement représenté par une salpingite, deux expulsions endo cavitaires et un
cas de douleurs pelviennes chroniques. Sur le plan des résultats en AMP, les taux
de grossesses et naissances vivantes obtenues après transferts d’embryons frais ou
congelés sont respectivement de 40.7% et 25.9%, comparables à ceux attendus
pour une population de pronostic moyen comme la nôtre en AMP. Le taux
d’implantation assez élevé de 29.3% semble en fait contrebalancé par un taux de
FCS légèrement supérieur à celui attendu (31.8%). Il n’y a pas d’augmentation
évidente de complications obstétricales que l’on pourrait supposer imputables à la
mise en place d’un corps étranger.
Dans notre série, nous avons logiquement inclus les résultats de l’étude
française déjà publiée par l’équipe de la clinique de la Sagesse à Rennes, avec leur
accord (38).
Ces résultats confirment ce qui a déjà été démontré par Galen
(37)
(42)
et Mijatovic
dans 2 études prospectives de 21 et 20 patientes respectivement. Ainsi, bien que
cette série soit rétrospective et d’effectif faible, elle est à ce jour la plus grande
connue. Les limites principales étaient caractéristiques des études rétrospectives. En
premier lieu, le manque d’exhaustivité du recueil, conséquence de l’absence de
réponse de nombreux centres pour une étude de volonté nationale ainsi que les
limites du recueil par codage CCAM (classification commune des actes médicaux),
certains actes ont pu être négligés, le code des interruptions de perméabilité tubaire
par hystéroscopie n’ayant été créé qu’en Mars 2005 en supposant que celui-ci ait été
correctement réalisé au-delà de cette date. En deuxième lieu, les patientes perdues
de vues, les données manquantes et l’absence d’homogénéité des pratiques liée au
caractère multicentrique de l’étude sont des facteurs diminuant la portée de l’étude.
Le taux d’échec de pose de 7.15% par trompe pathologique peut paraître
élevé comparativement à certaines études relatant un taux de 3.3%
(43),
mais dans
notre série il s’agit des résultats en une seule tentative et d’une population avec
31
pathologie tubaire connue. En effet, les sténoses tubaires et ostia non vus comptent
parmi les facteurs connus d’échecs de pose
rétrospective Texane s’intéressant à
(44,45).
De plus, dans une étude
310 procédures, un antécédent d’infection
sexuellement transmissible (et donc de possible hydrosalpinx) est associé à un
nombre d’échec de pose significativement plus important, atteignant un taux de
10.8%, comparativement aux femmes n’ayant pas ce type d’antécédent
(46),
ce qui
est supérieur à nos constatations. Parmi les 5 trompes non occlues par un microimplant,
3
étaient
visibles
en
échographie
mais
non
opacifiées
en
l’hystérosalpingographie (pour les 2 autres : 1 visible aux deux examens et 1 sans
hystérosalpingographie préalable), ce qui témoigne d’un hydrosalpinx « clos », pour
lequel la pose est non seulement difficile mais a priori inutile. D’ailleurs, pour
l’ensemble l’ostium n’était pas visible à l’hystéroscopie. De même, les procédures
avec échec s’étant déroulées entre 2010 et 2012, il s’agissait d’une génération
récente d’Essure® mise en place par des professionnels déjà aguerris à ce geste.
Un des 2 échecs de pose déjà publié lorsque les Essure® sont mis en place avant
FIV (par Mijatovic
(37))
était d’ailleurs le cas d’un hydrosalpinx vu en échographie et
non vu en hystérosalpingographie. L’autre cas était relaté par Hitkari
(39)
et bien que
les données d’hystérosalpingographie ne soient pas disponibles, l’absence de
visualisation de l’ostium en hystéroscopie font de l’hydrosalpinx « clos » l’hypothèse
privilégiée.
Il n’y a pas d’échecs d’occlusion tubaire aux examens post procédure, avec
un taux de contrôle de 78%. Dans l’étude de Mijatovic
(37),
dont la population est
proche de la nôtre en terme de pathologie tubaire préexistante, le taux d’occlusion
tubaire sur les 20 patientes est de 95% et sur les 27 trompes de 96% et donc très
proche des résultats escomptés en population générale entre 92 et 96%
(47,45).
Quant au taux d’occlusion tubaire, lorsque celui-ci est vérifié car la compliance est
variable selon les études, il oscille entre 98 et 99.6%
(32).
Il semble donc que chez
ces patientes avec une pathologie tubaire préexistante, le taux de succès de pose et
le taux d’occlusion tubaire soient finalement assez proches des résultats de la
population générale donnés par la littérature.
Le nombre de procédure réalisé sans aucune anesthésie, inférieur à 10%, et
le fait que la majorité des interventions se soient déroulées sous anesthésie générale
32
est probablement expliqué en grande partie par la difficulté prévisible de la pose par
les équipes dans cette population avec pathologie tubaire à la lumière de la
littérature ainsi que par les protocoles d’équipes, cette attitude étant sur représentée
chez certains. Cependant, une étude multicentrique française a bien démontré que le
type d’analgésie ne conditionne pas le risque d’échec de pose, à condition d’avoir
bien identifié au préalable la présence d’hydrosalpinx clos dont l’ostium sera invisible
(43).
Une antibiothérapie prophylactique entourant le geste chirurgical
a été
pratiquée chez 74.4% des patientes. Dans la majorité des cas, il s’agissait d’une
antibiothérapie intraveineuse per opératoire à base de beta lactamines. Néanmoins
dans 3 cas, le schéma utilisé était une antibiothérapie per os prolongée (soit les 7
jours précédents le geste soit les 5 jours suivants), selon l’appréciation du médecin
en charge. La seule patiente ayant souffert d’une salpingite post opératoire était une
patiente qui avait bénéficié d’une pose unilatérale avec antiobioprophylaxie per
opératoire par céfazoline 2 grammes en intraveineux. Une étude récente fait état
d’un cas de salpingite 6 mois après la mise en place des Essure®, résistante aux
antibiotiques, dont l’issue fut l’annexectomie bilatérale
(40),
ce qui reste heureusement
exceptionnel. Aucune recommandation d’antibioprophylaxie systématique n’est faite
à ce sujet à l’heure actuelle
(48),
mais il semble plus prudent pour l’instant de
l’envisager en raison de l’insertion d’un corps étranger dans un milieu parfois
secondaire à une infection chronique et que l’on va clore, même si la protection n’est
pas assurée complètement et que les cas d’infections sont rares.
Quant aux protrusions intra cavitaire ou expulsions, il s’agit de complications
rares estimées entre 0.3 et 0.4% selon les séries connues dans la littérature
y
compris dans les séries étudiant la mise en place d’Essure® dans un but de
stérilisation tubaire, donc en dehors de toute stimulation ovarienne ultérieure
(28,32).
Ces évènements ont souvent lieu dans les premières semaines qui suivent la
procédure, même s’il existe un cas plus tardif décrit dans un case report américain
(49).
Ici, les 2 cas d’expulsions incomplètes semblent avoir été secondaires à
l’hyperoestrogènémie induite par les stimulations ovariennes augmentant le volume
de l’hydrosalpinx, car la constatation de ces protrusions a eu lieu après les
stimulations alors qu’un contrôle préalable avait été réalisé. D’ailleurs chez une des
33
patientes, c’est une hydrorrhée apparue suite à une tentative qui a orienté le
diagnostic. Il n’y a pas de facteur favorisant l’expulsion retrouvé chez ces 2 patientes
(nombre de spires entre 2 et 4, contrôle fait dans les 2 cas, délai supérieur à 3 mois
entre la pose et le début de la stimulation) et la décision de ne pas retenter une pose
d’implant a été prise dans les 2 cas.
Comme il est montré dans le tableau n°5 comparant notre petite population à
une cohorte rétrospective de 4306 patientes sans pathologie tubaire connue ayant
une pose d’Essure à but contraceptif, les complications mécaniques chez les
patientes porteuses d’hydrosalpinx sont légèrement augmentées, ce qui semble
cohérent , mais les chiffres restent tout à fait acceptables.
Les taux de grossesse clinique par transfert et taux d’implantation sont plutôt
supérieurs aux moyennes fournies par l’agence de Biomédecine concernant l’année
2010 en FIV, injection cytoplasmique de sperme (ICSI) et transfert d’embryon
congelé (TEC), qui correspondent aux chiffres de la population générale prise en
charge en AMP (tableau n°6). Le taux de naissances vivantes par transfert est
semblable à celui observé dans la cohorte de Mijatovic (25.9% vs 27%)
(37),
dont la
population est similaire à la nôtre en terme d’âge et de proportion de patientes
atteintes d’une endométriose sévère. De même le taux de FCS, superposable dans
les 2 essais (31.8% vs 33.3%), semble néanmoins plus important que celui attendu.
La seule présence des implants tubaires n’expliquerait pas ce phénomène car celuici ne semble pas se confirmer dans l’étude prospective de Galen
(42)
incluant des
patientes sans contre-indications à la laparoscopie et donc probablement
principalement des hydrosalpinx post-infectieux et moins d’endométriose sévère,
même si les données étiologiques ne sont pas disponibles dans l’article. Il n’y
rapporte pas le taux de FCS mais celui-ci est probablement moindre car le taux de
naissances vivantes par transfert est largement supérieur au nôtre (57%).
La forte proportion de patientes endométriosiques sévères expliquerait de moins
bons résultats en FIV. En dehors de l’affaiblissement connu de la réserve ovarienne
chez ces patientes,
il est en effet démontré depuis plusieurs années que
l’implantation est diminuée en raison d’une mauvaise réceptivité de l’endomètre
(50)(51)
et que ceci peut être annulé en partie par un blocage ovarien par agonistes de
34
la GnRH ou oestroprogestatifs avant la FIV. Dans cette série, nous ne disposons
malheureusement pas des informations concernant l’usage de ces protocoles chez
les patientes atteintes d’endométriose. D’autre part, au sein de la série, nous n’avons
pas démontré de moins bons résultats chez les patientes atteintes d’endométriose
que chez les autres, probablement en partie en raison du faible effectif. Parmi les
patientes ayant eu une FCS (tableau n°4b), le seul facteur favorisant significatif en
analyse univariée est l’âge. Un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé semble
l’être également sans que la différence n’atteigne la significativité. Le taux de
naissances vivantes par patiente est quant à lui inférieur dans notre étude (44.8% vs
63%), ce qui s’explique par le nombre de tentatives par patiente plus faible pour deux
raisons : la prise en charge récente de certaines patientes qui engagent d’autres
tentatives à l’avenir (le nombre moyen de transfert par patiente est de 1.9±0.9) ainsi
que le nombre d’abandon pour mauvaise réserve ovarienne avec proposition de
passage en don d’ovocyte.
L’analyse des caractéristiques en sous-groupes de patientes avec grossesse
clinique, FCS et naissances vivantes met en évidence l’influence de quelques
facteurs : l’âge et l’indice de masse corporelle (non significatif pour ce dernier). De
manière étonnante, un taux de FSH élevée à J3 est significativement plus élevé dans
le groupe grossesse clinique (8.8±4.1vs 5.8±2.1, p=0.03) ; cependant, en ce qui
concerne les marqueurs de réserve ovarienne (dosage de FSH, AMH et compte
folliculaire antral), le recueil n’est pas exhaustif, les données étant manquantes dans
nombreux dossiers, en raison de dosages non systématique selon les équipes. On
ne peut donc conclure de manière formelle.
Dans notre série, les complications obstétricales (tableau n°5) sont
majoritairement représentées par des cas de RCIU (3 sur 14 naissances vivantes),
ceux-ci étant probablement à mettre sur le compte des grossesses multiples (3 cas
de RCIU sur 4 grossesses gémellaire) dont on sait qu’elles sont pourvoyeuses de ce
genre de complications
(52).
Il n’y a pas de cas de chorioamniotite, un seul cas de
rupture prématurée des membranes à l’origine d’une prématurité modérée est à
déplorer et probablement sans rapport avec les implants tubaires, la grossesse ayant
été elle-même compliquée d’un placenta praevia et d’une présentation par le siège.
La seule chorioamniotite ayant été rapportée par Mijatovic
(37)
était probablement liée
35
à une protrusion des membranes secondaire à une insuffisance cervicale. Les
Essure® ne semblent donc pas être à l’origine de complications obstétricales.
Les résultats des différentes options disponibles en cas de prise en charge en
FIV de patientes porteuses d’hydrosalpinx que sont l’abstention, l’occlusion tubaire
proximale par laparoscopie ou par hystéroscopie (Essure®), ou la salpingectomie
sont exposés dans le tableau n°7, même si cette lecture doit rester prudente en
raison des différences méthodologiques et de puissance entre ces essais. La méta
analyse française de
Camus en 1999
(9)
participa à prouver l’effet délétère des
hydrosalpinx sur les résultats en FIV avec un taux de grossesse clinique par transfert
de 13.4% et un taux de perte fœtale précoce (associant FCS et grossesse extra
utérine) de 49.6% par grossesse chez 1004 patientes porteuses d’hydrosalpinx sans
traitement préalable. La seule présence de ceux-ci est donc responsable à la fois
d’une diminution de l’implantation embryonnaire mais également d’une augmentation
du nombre de grossesses extra-utérines et surtout de FCS, de manière significative
par rapport aux patientes sans hydrosalpinx. L’étude prospective randomisée de
Kontovradis
(26)
étudiait quant à elle les transferts d’embryons chez 115 patientes
après qu’elles aient bénéficié d’occlusion tubaire proximale par laparoscopie (45
transferts d’embryons)
ou de salpingectomie (47 transferts) ou d’une abstention
thérapeutique (14 transferts). Les taux d’implantation et de grossesse clinique étaient
comparables entre les techniques non abstentionnistes et relativement comparables
aux nôtres, (taux d’implantation de 19.5% pour occlusion proximale, 24.8% pour
salpingectomie et 29.3% pour Essure® ; taux de grossesse clinique respectivement
de 44.4%, 55.3% et 40.7%). Les taux de naissances vivantes n’étaient pas
disponibles.
En cas de geste laparoscopique impossible, d’autres options thérapeutiques
sont envisageables sans qu’aucune d’entre elles n’aie prouvé à l’heure actuelle son
efficacité, en raison d’un nombre d’études restreint, souvent rétrospectives et de
petite taille. En premier lieu, l’aspiration trans-vaginale de l’hydrosalpinx le jour de la
ponction reste controversée du fait de la reconstitution connue en quelques heures
de la collection liquidienne (53). L’étude la plus favorable reste celle de Hammadieh en
2008
(54),
randomisée contrôlée sur 66 patientes, qui montre que le taux de
grossesse clinique par transfert est de 17.6% dans le groupe sans aspiration et de
36
31.3% dans le groupe aspiration (OR=1.97 IC 95%[0.6-6.3],
(22)).
Cependant le taux
de FCS et de naissances vivantes n’est pas connu. Une autre étude rétrospective
comparative
(55)
rapporte un taux de naissances vivantes par transfert qui passe de
13.3% sans aspiration(n=30) à 16.1% avec aspiration (n=56, non significatif) mais
reste inférieur au taux de 23.5%
des patientes avec pathologie tubaire sans
hydrosalpinx. D’autant plus que leur analyse en termes de taux d’implantation et de
naissances vivantes par embryon transféré ne montre aucune différence.
Certains ont évoqué la possibilité d’une antibiothérapie par doxycycline 1 semaine
avant le transfert et 6 jours dans une étude rétrospective comparative de petite taille
(56)
: 8 patientes traitées sur 17 (47%) ont obtenu une naissance vivante, similaire aux
11 patientes sur 25 (44%) avec occlusion tubaire proximale non traitée. Ceci limite
l’application aux hydrosalpinx secondaire à une infection génitale haute mais même
dans ce cas l’hydrosalpinx reste une lésion chronique avec un liquide tubaire stérile,
aucune explication sur la physiopathologie de l’effet positif de l’antibiothérapie ne
peut donc être avancée.
La dernière alternative offerte par la littérature est la sclérothérapie tubaire transvaginale (ou alcoolisation) présentée dans une seule étude rétrospective Coréenne
datant de 2012
(57)
portant sur le taux de grossesse clinique uniquement et ne
montrant pas de différence avec la salpingectomie (n=41 et n=56 pour la
sclérothérapie), les taux étant respectivement de 40 et 38%. Cependant les taux de
naissances vivantes ne sont pas rapportés.
La crainte principale des équipes hostiles à l’obturation tubaire par Essure®
préalablement à un transfert embryonnaire est la présence de spires intra cavitaires
pouvant affecter l’implantation. Le nombre de celles-ci n’a pas été retrouvé dans
notre étude comme un facteur influençant le taux de grossesse clinique ou le taux de
FCS. En dehors du manque de puissance, plusieurs explications peuvent être
avancées et notamment le fait qu’après la pose d’Essure®, les ostia font l’objet d’une
recolonisation par l’endomètre car l’on observe de manière courante aux
hystéroscopies de «second look» une encapsulation des spires. Ainsi, comme l’ont
montré Kerin et al en 2007 en publiant le cas de 2 patientes ayant une FIV quelques
années après une stérilisation tubaire par Essure®
(58),
à l’hystéroscopie de contrôle
37
le nombre de spires visibles est moindre par rapport à celui constaté en fin de
procédure (3 à 5 spires devenant 1 spire). Dans notre série le nombre moyen de
spires est plus faible (1.6) que dans les études déjà publiées : en effet, Galen et al
rapportaient un nombre entre 2 et 4 et Mijatovic et al un nombre inférieur à 4
(42,37).
Ici, les spires visibles en fin de procédure étaient strictement inférieures à 3 chez la
majorité des patientes. Il semble opportun d’imaginer qu’un nombre de spires
restreint est mieux à condition de vérifier la réalité de l’occlusion tubaire ensuite,
mais jusque-là nous ne disposons pas de preuves attestant que le taux
d’accouchement et de complications diffère entre 1 et 4 spires.
Au total, en intégrant ces résultats, la littérature sur l’obturation des
hydrosalpinx par Essure® avant FIV est un ensemble de 7 études (en fusionnant
l’étude française déjà publiée avec la nôtre
(38))
comme le montre le tableau n°8. Il
existe également 1 étude où seule les données de la pose sont rapportées sans les
tentatives d’AMP
(39)
grossesse spontanée
et 1 case report où une pose unilatérale est suivie d’une
(59).
Cette procédure a été réalisée en raison de contre-
indications laparoscopique dans toutes les séries sauf une d’entre elle
(42).
Pour
l’instant, il a donc été rapporté un ensemble de 114 tentatives de pose d’Essure®
dans cette indication, pour 109 patientes qui ont finalement bénéficié d’une mise en
place de dispositif intra-tubaire uni ou bilatéral (95.6%), sachant que pour 2 patientes
c’est l’impossibilité de franchir l’endocol avec l’hystéroscope qui a rendu infaisable le
geste. La pose a été un succès pour 168 trompes sur les 181 pathologiques (92.8%).
Les échecs d’occlusion tubaires rapportés sont au nombre de 2 (1.2%) mais
cependant le taux de contrôle n’était que de 85.3% (93/109). Le nombre de transferts
embryonnaires étudiés sont au nombre de 143 chez 85 femmes et ont donné lieu à
47 naissances vivantes, ce qui correspond à un taux de naissance vivantes par
transfert de 32.9%. Regroupées dans trois études, les patientes ayant bénéficié d’un
don d’ovocytes après cette procédure sont au nombre de 6
(35,40,37).
A cela il faut
ajouter 2 grossesses spontanées après occlusion par Essure® d’un hydrosalpinx
unilatéral dont 1 s’est arrêtée précocement
(59,40)
et 2 grossesses menées à terme
sans complications après FIV chez des patientes ayant désiré une grossesse après
regret d’une stérilisation tubaire par voie hystéroscopique (58).
38
Sur le plan des complications rapportées, en dehors des 2 salpingites, elles sont
obstétricales: 14 FCS, 1 mort fœtale in utero, 1 fausse couche tardive (dans un
contexte de chorioamniotite secondaire à une insuffisance cervicale),
3 ruptures
prématurée des membranes, 2 placentas praevia, 1 préeclampsie, 3 RCIU et 12
accouchements prématurés (dont respectivement 2 et 7 dans le cadre de grossesses
multiples). A noter qu’aucune grossesse extra-utérine n’a été déclarée.
Récemment, une étude rétrospective française
(60)
a rapporté les cas de grossesses
spontanées inattendues après pose d’Essure® à visée contraceptive en France entre
2003 et 2010. Sur les 58 grossesses déclarées, 9 FCS sont décrites (15.5%), mais
ce chiffre n’est probablement peu informatif en raison de l’âge supérieur à 35 ans
des patientes et aux interruptions volontaires de grossesse qui auraient pu précéder
une telle complication. Malheureusement les données de suivi de grossesse ne sont
pas disponibles. Cependant, les quelques cas décrits de grossesses menées à
terme dans ce contexte
(61,62)
ne semblent pas présenter de complications
obstétricales spécifiques.
39
CONCLUSION
Ces données confirment celles de la littérature et semblent montrer à la fois
une bonne faisabilité, un faible taux de complications et de bons résultats en termes
de grossesse mais surtout d’accouchements en AMP. C’est donc à l’heure actuelle
une technique de choix pour les patientes avec contre-indication à la laparoscopie, à
condition de respecter une bonne imagerie préalable, d’attendre les 3 mois
nécessaires à l’occlusion tubaire et de vérifier la véracité de celle-ci. Nous ne
pouvons pas conclure à une recommandation sur le nombre de spires endocavitaire
mais un chiffre inférieur à 4 semble raisonnable. Il semble également qu’il ne faille
traiter que le côté avec hydrosalpinx si celui-ci est unilatéral (soit l’autre trompe est
saine et il y a alors une possibilité de grossesse spontanée, soit l’autre trompe est
pathologique sans hydrosalpinx et le risque d’échec de pose voir de perforation est
augmenté).
Il pourrait être intéressant de
constituer un registre national colligé en
prospectif car cette technique semble prometteuse mais son utilisation est hors AMM
à l’heure actuelle.
L’essai néerlandais DESH (Dutch
Essure® versus Salpingectomy for
Hydrosalpinx) en cours depuis 2009 est une étude prospective multicentrique
randomisée comparant l’occlusion des hydrosalpinx par micro-implants au gold
standard actuel qui est la salpingectomie, notamment en termes d’impact sur les
résultats en FIV. Si celui-ci montre des résultats comparables, on pourrait envisager
cette technique mini-invasive pour l’ensemble des femmes ayant au moins un
hydrosalpinx en fertilité spontanée ou en AMP. Les bénéfices seraient alors
importants aussi bien pour les patientes (diminution des risques de grossesse extrautérine après transfert, de la chirurgie laparoscopique, éventuellement de
l’anesthésie générale) que sur un plan économique.
40
ANNEXES
Figure n°1 : Image échographique d’un hydrosalpinx
Figure n°2 : Hydrosalpinx gauche en hystérosalpingographie
41
Figure n°3 : Score tubaire distal selon Mage et al (63)
0
Perméabilité(laparoscopie)
Etat de la muqueuse (HSG)
Paroi tubaire (laparoscopie)
2
Phimosis
Normale
Normale
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
5
Hydrosalpinx
Plis diminués
Fine
10
Absence de plis ou synéchie
Epaisse ou rigide
Entre 2 et 5
Entre 6 et 10
Entre 11 et 15
>15
Figure n°4 : Score muqueux établi par salpingoscopie selon Boer Meisel
(64)
Stade I
Muqueuse normale, plis réguliers
Stade II
Atteinte modérée de la muqueuse avec alternances de zones normales et de zones
avec absence de plis de la muqueuse
Muqueuse très altérée avec absence de plis et adhérences intra-tubaires (nid
d’abeilles)
Stade III
42
Figure n°5 : Proposition de prise en charge des hydrosalpinx en AMP selon
Chanelles (21)
Figure n°6 : Photo d’un dispositif intra-tubaire Essure®
Portion intra-tubaire
Fibres
Portion endo-cavitaire
43
Tableau n° 1: Caractéristiques des patientes : population totale
et patientes
transférées
1a. Population totale
Population totale
Nombre, n
43
Age, n=43 (moy±DS)
32.6 ±4.9
Indice de masse corporelle, n=42 (moy±DS)
23.4±4.0
Tabagisme, n=41 (%)
18.6% (8/43)
Hydrosalpinx unilatéral, n=43 (%)
37.2% (16/43)
Durée infertilité, mois, n=34 (moy±DS)
58.2 (±42.9)
Infertilité primaire, n=43, (%)
67.4% (28/34)
Insuffisance de réserve ovarienne (%)
41.9% (18/43)
Facteur masculin (%)
9.3% (4/43)
Dysovulation (%)
6.9% (3/43)
Tentatives de FIV antérieures (%)
FSH à J3, n=37 (moy±DS)
Oestradiol à J3, n=34 (moy±DS)
AMH à J3, n=34 (moy±DS)
30.2% (13/43)
8.5±4.8
44.7±27.7
2.9±2.5
N.B : DS= déviation standard
44
1b. Patientes transférées
Patientes
transférées
29
Nombre, n
Age, n=29 (moy±DS)
31.6±4.7
Indice de masse corporelle, n=28 (moy±DS)
23.2±4.1
Tabagisme, n=27 (%)
17.2% (5/29)
Hydrosalpinx unilatéral (%)
31.0% (9/29)
FSH à J3, n=25 (moy±DS)
7.7±3.8
AMH à J3, n=24 (moy±DS)
3.1±2.3
Compte
des
follicules
antraux,
n=20
11.3±7.5
(moy±DS)
45
Figure n°7 : Répartition des pathologies à l’origine de l’hydrosalpinx dans la
population totale de l’étude et dans la population des patientes avec transfert.
inconnu
2%
Population totale
post
opératoire
19%
endométriose
42%
post infection
37%
Transferts d'embryons
post
opératoire
21%
post infection
38%
endométriose
41%
46
Tableau n°2 : Caractéristiques de la pose d’Essure®
Population
Nombre de spires visibles (moy±DS)
Type d’anesthésie
Sans anesthésie (%)
3% (4/43)
Rachianesthésie (%)
2.3% (1/43)
Sédation (%)
11.6% (5/43)
Sédation et bloc paracervical (%)
11.6% (5/43)
Anesthésie génerale (%)
65.1% (28/43)
Antibioprophylaxie Antibioprophylaxie entourant le geste (%)
Succès de pose
Contrôle postprocédure
totale
1.6±1.6
74.4% (32/43)
Taux de succès de pose (%, n par patiente)
95.3% (41/43)
Taux de succès de pose (%, n par trompes malades)
92.8% (65/70)
Nombre de patientes ayant eu un contrôle (%)
78.0% (32/41)
Hystérosalpingographie (%)
7.3% (3/41)
Echographie pelvienne (%)
43.9% (18/41)
Abdomen sans préparation (%)
51.2% (21/41)
Hystéroscopie (%)
26.8% (11/41)
Taux de succès de position de l’implant ou d’occlusion
100% (32/32)
tubaire (%)
47
Figure n°8 : Flow chart
48
Tableau n°3 : Résultats de la pose chez les patientes avec transfert et résultats des
transferts d’embryon
Population des
patientes ayant un
transfert
Nombre, n
29
Taux de contrôle post-procédure (%)
79.3% (23/29)
Nombre de spires visibles (moy±DS)
1.7±1.5
Patientes avec nombre de spires ≤2 (%)
Délai entre la pose et le 1er transfert, mois (moy±DS)
62.1% (18/29)
6.2±3.0
Nombre de transfert d’embryons, n
54
Nombre d’embryons transférés, n
92
Taux de transfert d’embryons frais (%)
Nombre de transfert d’embryon par patiente (moy±DS)
77.8% (42/54)
1.9±0.9
Taux d’implantation (%, n par embryon transféré)
29.3% (27/92)
Taux de grossesse clinique par transfert
40.7% (22/54)
Taux
de grossesse clinique par patiente (%)
d’embryons(%)
Fausse couche spontanée (%, n par grossesse
65.5% (19/29)
Grossesse
clinique) extra-utérine (%, n par grossesse clinique)
Mort fœtale in utero (%, n par grossesse clinique)
31.8% (7/22)
0% (0/22)
4.5% (1/22)
Taux de naissances vivantes par transfert (%)
25.9% (14/54)
Taux de naissances vivantes par patiente (%)
44.8% (13/29)
Nombre de naissances de jumeaux (%, n par
28.6% (4/14)
naissance)
49
Tableau n°4a : Analyse univariée des caractéristiques des sous-groupes grossesse
clinique et absence de grossesse clinique
Grossesse
Pas de
clinique
grossesse
p
clinique
Nombre de patientes, n
19
10
30.8±4.3
33.1±5.3
0.26
Tabagisme, n=27 (%)
10.5% (2/19)
30% (3/10)
0.25
IMC, n=28 (moy±DS)
23.1±4.7
23.4±2.8
0.83
Délai pose-1er transfert, mois
6.4±4.5
5.9±2.4
0.68
(moy±DS)
Nombre
de spires (moy±DS)
1.5±1.4
1.9±6
0.41
FSH J3, n=25 (moy±DS)
8.8±4.1
5.8±2.1
0.03
AMH, n=24 (moy±DS)
2.8±2.5
3.5±2.1
0.43
CFA, n=20 (moy±DS)
10.5±6.4
12.8±10.2
0.43
Endométriose (%)
47.3% (9/19)
30% (3/10)
Post-opératoire (%)
10.5% (2/19)
40% (4/10)
Post infectieux (%)
42% (8/19)
30% (3/10)
Age (moy±DS)
0.21
N.B: DS= déviation standard , IMC=indice de masse corporelle, FSH = follicle stimulating
hormon, AMH=hormone anti-müllerienne, CFA=compte des follicules antraux
50
Tableau n°4b : Analyse univariée des caractéristiques des sous-groupes FCS et
absence de FCS
FCS
Pas de FCS
7
13
33.6±3.27
29.5±4.1
0.04*
Tabagisme, n=19 (%)
14.2% (1/7)
15.3% (2/13)
1
IMC, n=19 (moy±DS)
26.2±7.3
21.9±2.9
0.25
5.8±2.8
6.7±5.2
0.64
(moy±DS)
Nombre de spires (moy±DS)
1.6±1.9
1.3±1.2
0.62
9.6±6.8
8.4±2.5
0.73
AMH, n=14 (moy±DS)
2.6±2.6
2.8±2.5
0.87
CFA, n=11 (moy±DS)
4.6±2.9
13.0±5.8
0.02*
Endométriose (%)
57.1% (4/7)
40% (6/15)
28.6% (2/7)
6.7% (1/15)
Post infectieux (%)
14.3% (1/7)
53.3% (8/15)
Age (moy±DS)
p
0.16
N.B : DS= déviation standard , IMC=indice de masse corporelle, FSH = follicle stimulating
hormon, AMH=hormone anti-müllerienne, CFA=compte des follicules antraux,. *= p<0.05
51
Tableau n°4c : Analyse univariée des caractéristiques des sous-groupes naissance
vivante et absence de naissance vivante
Naissance
Pas de
vivante
naissance
p
vivante
13
16
29.5±4.1
33.3±4.5
0.03*
Tabagisme, n=27 (%)
15.4% (2/13)
18.7% (3/16)
1
IMC, n=28 (moy±DS)
21.9±2.9
24.3±4.7
0.10
6.7±5.2
8.9±2.5
0.61
(moy±DS)
Nombre
de spires (moy±DS)
1.9±1.2
1.3±1.7
0.14
8.4±2.5
7.2±4.6
0.39
AMH, n=24 (moy±DS)
2.8±2.5
3.2±2.3
0.73
CFA, n=20 (moy±DS)
13.0±5.8
9.8±8.9
0.41
Endométriose (%)
38.5% (5/13)
43.8% (7/16)
7.7% (1/13)
31.2% (5/16)
Post infectieux (%)
53.8% (7/13)
25% (4/16)
Age (moy±DS)
0.21
N.B: DS= déviation standard , IMC=indice de masse corporelle, FSH = follicle stimulating
hormon, AMH=hormone anti-müllerienne, CFA=compte des follicules antraux, *= p<0.05
52
Tableau n°5 : Récapitulatif des complications immédiates, obstétricales et à moyen
terme , comparaison avec Povedano et al (32)
Notre
Population
population
génerale
(patientes avec
hydrosalpinx)
Complications
immédiates et
mécaniques
liées à la pose
Complications
obstétricales
(n par
grossesse
clinque)
43
4306
Perforation (%)
0% (0)
0.1% (5/4306)
Allergie au nickel (%)
0% (0)
0.04% (2/4306)
Expulsion ou protrusion endo-cavitaire (%)
4.6% (2/43)
0.04% (2/4306)
Infection génitale haute (%)
2.3% (1/43)
0.04% (2/4306)
Douleurs pelviennes chroniques (%)
2.3% (1/43)
0.02% (1/4306)
Fausse couche spontanée (%)
31.8% (7/22)
Mort fœtale in utero (%)
4.5% (1/22)
Fausse couche tardive (%)
0% (0)
Chorioamniotite (%)
0% (0)
Rupture prématurée des membranes (%)
4.5% (1/22)
Accouchement prématuré (%)
13.6%(3/22)
Retard de croissance intra-utérin (%)
13.6% (3/22)
Préeclampsie(%)
Accouchement par césarienne (%)
0% (0/22)
22.7% (5/22)
53
Tableau n°6 : Comparaison des résultats des transferts d’embryons avec les résultats de Mijatovic et al (37) et avec les résultars de
transferts après FIV intraconjugale, ICSI intraconjugale et TEC en population générale de l’agence de Biomédecine 2010.
Notre étude
Mijatovic
Agence de Biomédecine 2010
et al
N= 42 TRF F et 12
N= 28 TRF F
TRF C
et 14 TRF C
FIV
ICSI
TEC
N= 17782 TRF F
N= 31369 TRF F
N= 18426 TRF C
Taux de grossesse clinique (%, n par transfert)
40.7%
40%
29%
29.3%
18.3%
Taux d’implantation (%, n par embryon transféré)
29.3%
42.2%
16.2%
16.6%
10.9%
Taux de naissances vivantes (%, n par transfert)
25.9%
27%
22.3%
23.5%
13.2%
FCS et GEU (%, n par grossesse clinique)
31.8%
33.3%
20.5 %
19.3 %
25.2%
Mort fœtale in utero (%, n par grossesse clinique)
4.5%
0%
0%
5.5%
Fausse couche tardive (%, n par grossesse clinique)
N.B : FIV= fécondation in vitro, ICSI=injection intra-cytoplasmique de spermatozoide, TEC=transfert d’embryon congelé, TRF F = transfert d’embryon frais, TRF C= transfert
d’embryon congelé, FCS= fausse couche spontanée précoce, GEU= grossesse extra-utérine
54
Tableau n°7 : Tableau comparatif des résultats en AMP après pose d’Essure® aux résultats après occlusion tubaire proximale par
laparoscopie ou après salpingectomie ou sans traitement préalable, disponibles dans la littérature
(26)(9)
Notre étude
Camus 1999
Kontovradis 2006
N=29
N=1004
N=115
Occlusion tubaire proximale par
Hydrosalpinx sans
Coagulation
hystéroscopie
traitement
proximale par
Salpingectomie
Hydrosalpinx sans
traitement
laparoscopie
Taux de grossesse clinique (%, n par transfert)
40.7%
19.2%
44.4%
55.3%
14.3%
Taux
embryon
29.3%
8.5%
19.5%
24.8%
5.6%
Taux de naissances vivantes (%, n par transfert)
25.9%
13.4%
Taux de FCS et GEU (%, n par grossesse)
31.8%
43.6%*
d’implantation
(%,
n
par
transféré)
N.B : FCS=fausse couche spontanée précoce, GEU=grossesse extra-utérine, *inclut les FCS biochimiques
55
Tableau n°8 : Tableau récapitulatif des cas d’Essure posés pour hydrosalpinx dans
un contexte infertilité et résultats des transferts
Nom de l’étude
Nombre de
Nombre de
Nombre
Echec
Nombre de
Nombre de
patientes
trompes
d’implants
d’occlusion
transferts
naissances
pathologiques
posés
tubaire
d’embryons
vivantes
Omurtag 2009 (59)
1
1
1
0
1 (spontanée)
Rosenfield 2005 (34)
1
1
1
1
1
Hitkari 2007 (39)
5
10
6
0
0
Galen 2007 (35)
8
14
13
6
4
Galen 2011 (42)
21
34
32
1
21
12
Mijatovic 2012 (37)
20
27
26
1
45
12
Matorras 2013 (40)
15
24
24
16
4
Notre étude
43
70
65
54
14
114
181
168
143
48 (dont 1
Total
2
spontanée)
56
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61
62
ANNEE : 2013
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : MOULIN Julie
PRESIDENT DE THESE : Professeur Hervé FERNANDEZ
DIRECTEUR DE THESE : Docteur Guillaume LEGENDRE
TITRE DE LA THESE :
Obturation proximale des hydrosalpinx par Essure® avant
assistance médicale à la procréation : enquête nationale.
Dans le but d’étudier la faisabilité et les résultats en termes de taux de naissances vivantes
ainsi que les complications de mise en place d’ Essure ® avant prise en charge en assistance
médicale à la procréation(AMP) pour les femmes infertiles porteuses d’hydrosalpinx, une
enquête nationale a retrouvé les cas de 43 patientes entre Janvier 2005 et 2013 parmi 7
centres médicaux et hôpitaux Universitaires de France. Elles étaient porteuses d’hydrosalpinx
uni ou bilatéral secondaire à une endométriose chez 41,8% (18/43), présentaient une contreindication à une chirurgie invasive en raison d’une obésité ou d’adhérences pelviennes, leur
âge et indice de masse corporelle moyen étaient respectivement de 32,6 ± 4,9 et 23,4 ± 4,0. La
procédure s’est majoritairement déroulée sous anesthésie générale (28 sur 43), le taux de
succès de pose atteignait 92,8% (65 trompes sur 70) et le nombre moyen de spires endocavitaires était de 1,61 (intervalle de 0 à 6). Une infection post-opératoire (pyosalpinx) est
survenue chez une patiente et le retrait des Essure ® a été nécessaire chez 2 patientes suite à
une expulsion endocavitaire secondaire à une stimulation ovarienne en vue d’une FIV. Parmi
les 43 patientes, 29 ont bénéficié de 54 transferts d’embryons. Les taux de grossesse clinique
et de naissances vivantes par transfert étaient respectivement de 40,7% (22/54) et 25,9%
(14/54). Le taux d’implantation était de 29,3% (27 sur 92). Sept fausses couches précoces
(31,8%), une mort fœtale in utero (liée à une allo-immunisation plaquettaire) et une rupture
prématurée des membranes sans chorioamniotite ont été observés. La mise en place
d’implants tubaires par hystéroscopie est une méthode peu invasive et efficace afin d’obturer
des hydrosalpinx avant AMP. La faisabilité et la faible morbidité de cette procédure sont
confirmées. Par ailleurs, le taux de naissances vivantes suite aux transferts d’embryons
semble être proche de celui d’une population sans hydrosalpinx en AMP.
MOTS-CLES :
- Hydrosalpinx
- Stérilisation tubaire
- Hystéroscopie
- Techniques de reproduction assistée
- Fécondation in vitro
ADRESSE DE L’U.F.R :
8, Rue du Général Sarrail
94010 CRETEIL
63

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