La Grossesse Chez Les Femmes Transplantées

La grossesse chez les femmes
transplantées
P. Grace Bianchi MD PD
Berne 24-1-2004
Modifications de la physiologie
maternelle lors d’une grossesse
Système cardiovasculaire
cœur (volume, position)
Système genito-urinaire
dilatation pyélocalicielle
hydrouretère
flux sanguin rénal augmente
ainsi que le débit urinaire
Elevation du diafragme
II
• Augmentation du volume plasmatique
• Augmentation de GR, GB et facteurs de la
coagulation
Les médicaments immunosuppresseurs I
• Tous les immunosuppresseurs traversent le
placenta
• La grossesse modifie la biodisponibilité des
médicaments (cyclosporine)
Nécessité d’ augmentation des doses surtout
au 3ème trim.
Les médicaments immunosuppresseurs II
• Effets tératogènes?
– Risques d’ anomalies congénitales
– Insuffisance surrénalienne
– Augmentation du risque d’infection foetale ou
néonatale
– Fertilité future de la progéniture
– Risque de cancer
Caractéristiques reproductives chez les femmes
ayant subi une transplantation rénale
•
•
•
•
41 femmes préménopausiques
50% cycles réguliers
10/41 (24%) désiraient une grossesse
4 femmes avaient déjà eu une grossesse après la
transplantation
• 26% des femmes n’utilisaient pas de
contraception
Kramer et al. Prog Transplant 2003
Grossesse chez les femmes receveuses d’une
transplantation rénale
Guidelines
I
• Chez la femme avec une bonne fonction rénale
post transplantation la grossesse n’a pas d’impact
sur la greffe ou sur la survie de la patiente
• 2 ans de délai. Bonne fonction rénale, sans
protéinurie, ni hypertension rénale. Pas de signe
de rejet et échographie normale
• La grossesse doit être surveillée par des équipes
expérimentées
Guidelines
II
• Planifier et diagnostiquer le plus rapidement
possible la grossesse
• Les risques sont : infection,
protéinurie,anémie, hypertension, rejet,
prématurité.
Guidelines
III
• Attention aux infections en particulier
urinaires!
• Suivi mensuel
• CAVE infections virales!
Guidelines
IV
• Le rejet peut se présenter dans le postpartum immédiat
• L’immunosuppression doit être réajustée
après l’accouchement
Guidelines
V
• La préeclampsie est plus fréquente (30%) :
– Surveillance (particulièrement au 3ème trim)
• Les traitements hypotenseurs doivent être
adaptés et changés si contreindiqués en
cours de grossesse
• Les cyclosporines, l’azathioprine et les
stéroides peuvent être maintenus
• D’autres médicaments moins étudiés
doivent être substitués (sirolimus)
Guidelines
VI
• Accouchement par voie vaginale possible
• Pas d’allaitement maternel
• Dans le post partum surveillance :
–
–
–
–
–
Fonction rénale
Protéinurie
Tension artérielle
Valeurs sanguines des immunosuppresseurs
Bilan hydro-urinaire
Contraception et grossesse après
transplantation de foie
• La grossesse est possible
• La libido revient rapidement après la
transplantation
• La contraception est envisageable ansi que
le counselling pour la prévention des
maladies sexuellement transmissibles
• Si grossesse: un délai de 1à 2 ans après la
transplantation est envisageable
Reproduction après transplantation de
foie
• La grossesse arrive fréquemment à terme
• Doit toujours être considérée à haut risque
• Augmentation des risques
–
–
–
–
d’hypertension
Préeclampsie
Retard de croissance intrauterine
Prématurité
Reproduction après transplantation
de foie
• Surveillance des niveaux
d’immunosuppression
importante pour éviter des niveaux trop
bas
Pas de risque lié à d’éventuels effets
tératogènes des médicaments
immunosupresseurs
Aspects néonataux et obstétricaux
des grossesses après transplantation du foie
• 8 grossesses (6 patientes) entre 1984 et
1999
• Complications maternelles préexistantes
–
–
–
–
Insuffisance rénale légère
Hypertension chronique
Diabète
Erythème noueux
Miller et al. 2000
Aspects néonataux et obstétricaux
des grossesses après transplantation du foie
II
• Complications ante-partum:
–
–
–
–
–
–
–
Oligohydramnios
Accouchement prématuré
Rupture prématurée des membranes
Préeclampsie sévère
Retard de croissance
Anomalies congénitales
Infection du sac amniotique
Aspects néonataux et obstétricaux
des grossesses après transplantation du foie
III
•
•
•
•
1 fausse-couche précoce
1fausse-couche tardive
1accouchement haut prématuré (27 sem)
Toutes les autres grossesses ont atteint au
moins la 34 ème semaine
Grossesse après transplantation
cœur-poumon?
• 50% des receveuses sont des jeunes femmes
• La majorité récupère la fertilité après la
procédure
• Péjoration de la fonction respiratoire?
• Risque foetale augmenté?
Grossesse après transplantation
cardiaque?
• Risque élevé
• Contreindiqué
• Quelques cas rapportés dans la littérature
médicale
– Un exemple:
• Bordigon et al 2000
Transplantée à 14 ans enceinte à 20 avec une
grossesse sans particularité et un bb en bonne
santé
Grossesse après transplantation
cœur-poumon?
• 5 Grossesses
• 4 arrivées à terme
• 1 ITG (seulement 6 mois après
transplantation + détérioration de la
fonction respiratoire+effet tératogène du
itraconazole pris par la patiente)
• Les autres grossesses sont sans particularité
Baron et al. 2002
Mode d’accouchement
(cœur-poumon)
• Théoriquement indépendant de l’histoire de
la transplantation et lié aux conditions
obstétricales.
• En pratique beaucoup d’équipes pratiquent
généreusement la césarienne (50%).
Conclusion
(cœur-poumon)
•
•
•
•
Expérience encore limitée
Pas encore de vrai follow-up à long terme
Risques materno-foetaux présents
Planifier les grossesses (2 ans de délai)