D000150080100D

Demande d´analyses
Code client
Génétique
Heures d’ouverture: Lundi – Vendredi: 9h – 17h
Donneur d’ordre - Vétérinaire:
Nom:
Facturation à:
clinique
propriétaire
_______________________________________
Prénom:
_______________________________________
Propriétaire de l’animal:
(coordonnées complètes)
(en majuscules s.v.p.)
Rue:
_______________________________________
_________________________
CP, Ville: _______________________________________signature du propriétaire
(si destinataire de la facture)
Fax/e-mail:_______________________________________
Fax/e-mail:
_________________________________________________
téléphone: _______________________________________
Transmission des résultats par:
8105
e-mail
fax
Courrier
Copie au propriétaire
Certificat 5,98 €
1) Vérification obligatoire de l’identité de l’animal par un vétérinaire (n° de transpondeur, tatouage ou/et d’inscription au L.O.F.)
2) Pas de certificat pour les tests génétiques de groupage sanguin et ceux réalisés par un laboratoire partenaire
3) Empreinte génétique / contrôle de filiation : certificat inclus
En signant ce document, je certifie l’exactitude des informations ci-dessous relatives à l‘identité des animaux et l‘origine des prélèvements.
Nom:
____________________________________________________Signature / cachet du vétérinaire:
____________________________________________________EDV Nr:_________________________________________ Date de prélèvement:
_________________________________________________
Veuillez indiquer la race s.v.p.
ANIMAL N° 1: (S'il vous plaît écrire en lettres majuscules)
Matériel:
0,5-1 ml sang EDTA
frottis buccal
buvard (avec sang)
Sexe:
Chien
F
M
Chat
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
N° d’inscription ________________________________________________________________
L.O
Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Transpondeur n°:
________________________________________________________________ Identification du prélèvement: ___________________________
ANIMAL N° 2: (S'il vous plaît écrire en lettres majuscules)
Matériel:
0,5-1 ml sang EDTA
frottis buccal
buvard (avec sang)
Sexe:
Chien
F
M
Chat
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
N° d’inscription ________________________________________________________________
L.O
Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Transpondeur n°:
________________________________________________________________ Identification du prélèvement: ___________________________
ANIMAL N° 3: (S'il vous plaît écrire en lettres majuscules)
Matériel:
0,5-1 ml sang EDTA
frottis buccal
buvard (avec sang)
Sexe:
Chien
F
M
Chat
Nom complet:________________________________________________________________
Date de naissance: ______________________________
Race:
Robe:
________________________________________________________________
N° d’inscription ________________________________________________________________
L.O
Tatouage n°:
______________________________
______________________________
Transpondeur n°:
________________________________________________________________ Identification du prélèvement: ___________________________
Attention: vous trouvez les tests génétiques pour chevaux sur la demande d'analyses „cheval“
D000150080100D
000150080100
CHIEN
Maladies héréditaires (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1 ml; frottis buccaux)
8193
Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit*
(CAVD/ARVC)
(Boxer)
8219
Brachyourie congénitale (queue courte)
(liste des races sur demande)
8012
Déficit d'adhérence leucocytaire (CLAD)
(Setter irlandais rouge et blanc)
8120
Anomalie de l'oeil du Colley (CEA)* OPTIGEN
(Berger australien, Colley Barbu, Border Colley, Hokkaido, Colley à poil court et à poil
long, Lancashire Heeler, Whippet à poil long, Retriever de la nouvelle Écosse, Berger
des Shetland)
8434
Hypothyroїdie congénitale (HG)
(Chien d'eau espagnol)
8013
8158
Cystinurie
(Terre Neuve, Landseer)
Myélopathie dégénérative (DM)
(toutes races)
8194
Dilatative Kardiomyopathie* (DCM)
(Dobermann)
8406
Syndrome du pelage bouclé
(Cavalier King Charles)
8202
Episodic Falling
(Cavalier King Charles)
8407
Syndrome du pelage bouclé et Episodic Falling
(Cavalier King Charles)
8073
Myopathie centronucléiare (CNM)
(Retriever du Labrador)
8450
Myélopathie Nécrosante Hérédiatire*
Kooiker Hollandais
8152
Collapsus induit par l'exercice (EIC)
(Boykin Spaniel, Retriever de la baie de Chesapeake, Retriver à poil bouclé, Braque à
poil dur, Retriever du Labrador, Welsh Corgi Pembroke)
8151
Déficit en Facteur VII
8197
8493
Néphropathie familiale* (FN)
Néphropathie familiale (FN)
8215
Fucosidose
(English Springer Spaniel)
Ostéogénèse imparfaite
8156
Leucodystrophie à cellules globoides (Krabbe)
(West Highland White Terrier, Cairn Terrier)
Glycogénose type IIIa
(Retriver à poil bouclé)
8513
Glycogénose de type II (GSD II, maladie de Pompe)
(Chiens suédois et finnois de Lapponie, Lapponian Herder)
8066
GM1-Gangliosidose
8069
Neutropénie cyclique canine
Hémophilie A (déficience en facteur VIII)
Hémophilie B (déficience en facteur IX)
(Chien de Rhodésie à crête dorsale)
8421
Kératose nasale héréditaire* (HNPK)
(Retriever du Labrador)
8179
8157
Neuropathie Héréditaire (HN)
( Greyhóund)
Cataracte héréditaire (HSF4)
(Berger australien, Wäller)
8154
Hyperuricosurie (SLC)
(toutes races)
8437
Mucopolysaccharidose Type VII (MPS)
Dystrophie musculaire liée à l'X (GRMD)
Musladin-Lueke Syndrom (MLS)
(Beagle)
8220
Mutation du gène de la myostatine
(syndrome du „ bully whippet „)
8022
8011
8067
Myotonie congénitale
(Schnauzer nain)
Cécité nocturne héméralopie (CNSB)
(Berger de Brie)
Narcolepsie
(Dobermann, Retriever du Labrador)
8429
Méningo-Encéphalite Nécrosante (MEN)
(Carlin)
8457
Abiotrophie cérébelleuse (NCCD)
(Beagle)
8155
Encéphalopathie néonatale (NEWS)
(Caniche (Grand))
8075
Lipofuscinose neuronale céroide (NCL)
(Berger australien, Border Colley, Teckel, Setter Anglais, Terrier du Tibet)
8017
Déficit en phosphofructokinase (PFKD)
(Cocker Américain, Chien d'Oysel, English Springer Spaniel, Whippet, Wachtelhund)
8479
Polyneuropathie du Malamute de l'Alaska
Malamute de l'Alaska
8476
Polykystose rénale (PKD)
(Bull Terrier)
8226
Luxation primaire du cristallin (PLL)
(American Eskimo Dog, American Hairless Terrier, Australian Cattle Dog, Chinese Crested,
Chinese Foo Dog, Jack Russel Terrier, Terrier de Chasse, Lakeland Terrier, Lancashire
Heeler, Lucas Terrier, Miniatur Bull Terrier, Parson Russel Terrier,
Patterdale Terrier, Rat Terrier, Sealyham Terrier, Tenterfield Terrier, Terrier du Tibet, Volpino
Italiano, Welsh Terrier)
8483
Dyskinésie Ciliaire Primitive (DCP/PCD)
(Bobtail)
8452
Glaucome primaire à angle ouvert (GPAO)
(Beagle)
8104
(Bichon Havanais)
8221
Sensibilité à l'ivermectine (gène MDR1)
(Cavalier King Charles, Golden Retriever)
8411
(Colley)
8232
Hyperthermie maligne
(Berger Allemand)
8068
(Husky, Shiba Inu, Chien d'eau portugais)
8098
Acidurie glutarique type 2 (L-2-HGA)
(Berger Australien, Bobtail, Border Colley, Berger Allemand, Elo, Colley à poil court et à poil
long, Berger des Shetland, Whippet à poil long, Mc Nab, Silken Windhound, Wäller, Berger
Blanc Suisse)
(Teckel à poil court et Teckel à poil dur)
8007
Ataxie d'apparition tardive (LOA)
(toutes races)
8032
(English Springer Spaniel, Samoyède)
8016
(Bedlington Terrier)
(Staffordshire Bull Terrier)
8062
(Cocker Anglais)
8192
Toxicose au cuivre
(Parson Russel Terrier)
8125
(Airdale Terrier, Alaskan Klee Kai, Beagle, Schnauzer géant, Scottish Deerhound)
8131
Dysplasie rénale juvénile* (JRD)
(liste des races sur demande)
8000
8492
Déficit en pyruvate déshydrogénase phosphatase 1
(PDP1)
(Clumber Spaniel, Sussex-Spaniel)
Néphropathie avec perte de protéines (PLN)
(Soft Coaten Wheaten Terrier)
8015
8150
Déficit en pyruvate kinase (PK)
(Basenji, Beagle, Labrador, Carlin, West Highland White Terrier)
Dysplasie rétinienne (OSD) OPTIGEN*
(Retriever du Labrador, Samoyède)
8191
Hyperexplexie ou maladie de « Startle »
(Lévrier Irlandais)
8143
Trapped Neutrophil Syndrome (TNS)
(Border Colley)
Ichtyose
(Golden Retriever)
8475
Syndrome de Imerslund-Gräsbeck (IGS)
(Border Collie, Beagle)
8198
Epidermilyse bulleuse jonctionnelle (EBJ)
(Braque allemande à poil court)
8204
Cardiomyopathie dilatée juvénile (CMDJ)*
(Chiens d'eau Portugais et Espagnol)
8459
Epilepsie juvénile
(Lagotto Romagnolo)
Les tarifs préférentiels convenus avec les clubs de races sont réservés aux membres des clubs. La qualité de membre
est attestée par l'emploi du formulaire d'analyse du club ou, à défaut, par la fourniture d'une copie de l'attestation
d'appartenance au club à joindre à la demande d'analyse. Il ne pourra pas être accordée de remise a posteriori.
D000000000001D
000000000001
CHIEN
Atrophie progressive de la rétine
8135
Maladie de von Willebrand
8210
crd-PRA
(Teckel à poil dur)
8002
Dom.-PRA
(Bullmastiff, English Mastiff)
8451
(Kooiker hollandais)
8119
GR_PRA
(Golden Retriever)
Dégénérescence des photorécepteurs (prcd-PRA)
8094
Réalisation du test par OPTIGEN*
8127
Réalisation par un laboratoire partenaire*
(Cocker Américain, American Eskimo Dog, Australian Cattle Dog, Berger australien,
Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Retriever de la baie de Chesapeake, Chinese
Crested,
Cocker Anglais, Bouvier d'Entlebuch, Chien finnois de Laponie, Golden Retriever,
Kuvasz, Labradoodle, Retriever du Labrador, Lapponian Herder, Markiesje, Chien
d'Elan Norvégien, Retriever de la nouvelle Écosse, Chien d'eau portugais, Silky
Terrier,
Chien d'eau espagnol, Chien suedois de Laponie, Caniche (Toy), Yorkshire Terrier,
Caniche (nain)
8002
Maladie de von Willebrand type 1
(Bouvier Bernois, Coton de Tulear, Griffon Allemand, Drentse Patrijshond, Dobermann,
Kerry Blue Terrier, Labradoodle, Manchester Terrier, Papillion, Welsh Corgi Pembroke,
Caniche, Stabyhound)
APR généralisé
(Schapendoes)
8200
Maladie de von-Willebrand
8014
Maladie de von Willebrand type 2
(Braque à poil dur, Braque allemand à poil court)
8233
Maladie de von Willebrand type 3
(Scotch Terrier, Berger des Shetland)
8456
Nanisme (Skeletal Dysplasia 2)
(Labrador)
8142
Nanisme
(Berger allemand, Chien-loup de Saarloos, Chien-loup tchécoslovaque)
rcd 1-PRA
(Irish Setter, Irish Red and White Setter)
8002
rcd 1a-PRA
(Sloughi)
8153
rcd 2-PRA* OPTIGEN
(Colley)
8002
rcd 3-PRA
(Welsh Corgi)
8435
rcd 4-PRA
(Australian Cattle Dog, Setter Anglais, Setter Gordon, Setter irlandais rouge et blanc,
Setter irlandais, Petit Epagneul de Münster, Polski Owczarek Nizinny, Terrier du Tibet)
Couleur / Longueur (races sur demande) (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1 ml; frottis buccaux)
8144
8023
8196
8136
8018
8458
Locus A-Agouti
Locus B (robe marron)
8195
8124
8405
Curly
longueuer du poil (poil court/long)
Improper coat
(Chien d'eau portugais)
Locus D-dilution
Locus E-Extension (jaune, lemon, rouge crème,
abricot)
EG-locus (domino/grizzle)
8145
8185
8180
(Saluki, L'evrier Afghan)
8146
Furnishing (Poil long ou dur)
Locus EM – allèle masque noir
Locus K (KB/black)
Locus K (Kbr, bringé)*
Sable
( English Springer Spaniel)
8438
Locus S (Piebald)*
Le premier "Color test" est à 50,05 €, le(s) suivant(s) sont à 22,00 € (sauf labo partenaire *)
Profil ADN / Filiation** (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1 ml)
8109
8107
Contrôle de filiation - par produit
Profil d‘ADN - parent (empreinte génétique)
8212
Rapport de vraisemblance (likelihood ratio)
profil D'ADN inclus (voir liste des races)
8211
Test d’affectation des races
(profil d’ADN + évaluation)
(voir liste des races)
Pour un contrôle de filiation, l’identification génétique (empreintes) des 2 parents est indispensable.
Si le prélèvement n’est possible que pour un des parents, merci de nous contacter avant l’envoi des échantillons.
Les tarifs préférentiels convenus avec les clubs de races sont réservés aux membres des clubs. La qualité de membre
est attestée par l'emploi du formulaire d'analyse du club ou, à défaut, par la fourniture d'une copie de l'attestation
d'appartenance au club à joindre à la demande d'analyse. Il ne pourra pas être accordée de remise a posteriori.
D000000000002D
000000000002
CHAT
Maladies héréditaires (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1 ml; frottis buccaux)
8002
8453
Gangliosidose GM1 / GM2
(Korat, Siamois, Orientalisch Kurzhaar)
8149
Gangliosidose GM2
(Burmese)
8113
Glycogénose de type IV
8015
Myocardiopathie hypertrophique (HCM 1)
(Maine Coon, Ragdoll) Mutation 1 d’après Meurs
8116
Atrophie progressive de la rétine (rdAC-PRA)
(Abyssin, Somali, Occicat, Siamois,Bengal, Balinais, Javanais, Tonkinois, Oriental
Shorthair, American Curl/Wirehair, Colorpoint Kurzhaar, Cornish Rex, Munchkin,
Singapura)
Head Defect*
(Bruma)
8080
Polykystose rénale (PKD)
(Persans et apparentés)
8117
(Chat des forêts norvégiennes)
8465
Hypokaliémie
(Burma)
8013
Pyruvatkinase-Deficiency (PK Deficiency)
(Abyssin, Somali, Ocicat, Bengalen, Singapura, Abyssin, Somali)
8123
Myocardiopathie hypertrophique (HCM)
(Ragdoll)
Atrophie musculaire spinale (SMA)
(Maine Coon)
Couleur / Longueurs des poils (races sur demande) (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1 ml; frottis buccaux)
8090
8170
Variante Agouti
(toutes races)
8086
Variante burmese brun
(toutes races)
8085
Couleur chocolat
(toutes races)
8083
Variante siamois
( toutes races)
8099
Couleur ambre
(Chat des forêts norvégiennes)
8084
Couleur cinnamon
(toutes races)
8147
Locus D - Dilution
(toutes races)
Longueur des poils (court/long)
(toutes races)
Le premier "Color test" est à 50,05 €, le(s) suivant(s) sont à 22,00 € (sauf laboratoire partenaire*)
Groupes sanguins
8121
618
Détermination génétique du groupe sanguin
(toutes races sauf Angora turc, Ragdoll, Neva Masquerade, Sibérien, Européen)
Détermination sérologique du groupe sanguin
(seulement avec sang EDTA)
(toutes races)
La méthode sérologique distingue les phénotypes A, B et AB, ce qui est nécessaire pour évaluer le risque d’accidents transfusionnels.
ECHANTILLON: SANG EDTA
L’identification des groupes sanguins des reproducteurs est fortement conseillée en élevage, en particulier pour les sujets des groupes
A et AB qui sont des porteurs éventuels de l’allèle récessif b. ECHANTILLON: SANG EDTA OU FROTTIS BUCCAL
Profil ADN / Filiation** (Echantillon: sang EDTA 0,5 - 1 ml)
8109
8211
8107
Contrôle de filiation - par produit
Profil d‘ADN - parent (empreinte génétique)
Test d’affectation des races
(profil d’ADN + évaluation)
(voir liste des races)
Pour un contrôle de filiation, l’identification génétique (empreintes) des 2 parents est indispensable.
Si le prélèvement n’est possible que pour un des parents, merci de nous contacter avant l’envoi des échantillons.
*laboratoire partenaire
**Remarque générale sur l’identification génétique
Merci de nous faire parvenir un prélèvement des deux parents, même si la demande ne concerne que le père. De plus, il est
recommandé d’envoyer des prélèvements de tous les pères présumés.
Afin d’éviter tout conflit d’intérêt, les prélèvements devant servir de base à une certification (pour les pedigrees notamment) doivent être
effectués par un professionnel garant de sa qualité , de son origine et de son acheminement au laboratoire.
Pour les cas où les analyses sont conduites dans le cadre d’une procédure judiciaire, la réalisation des prélèvements et leur
authentification sont confiées à un tiers indépendant et compétent, en l'occurrence un vétérinaire.
Les tarifs préférentiels convenus avec les clubs de races sont réservés aux membres des clubs. La qualité de membre
est attestée par l'emploi du formulaire d'analyse du club ou, à défaut, par la fourniture d'une copie de l'attestation
d'appartenance au club à joindre à la demande d'analyse. Il ne pourra pas être accordée de remise a posteriori.
Commande de matériel de prélèvement
1
2
3a
4
3
Tube sec
Tube citrate
(coagulation)
Tube
hépariné
Tube fluoré (NaF)
Tube EDTA
7
6
6a
6b
Flacon pour urine
Ecouvillon avec milieu
Ecouvillon sec
Tubes pour écouvillons
D000000000003D
000000000003
10
11
12
13
Pochettes d’expédition
Boîtes pour tubes
Porte-lames
Milieu à Chlamydies
14
5
80
55
Pot histologie (formol)
Pot à coproculture
Code-barre
Ecouvillon pour génétique
66
70
68
Formulaire - général
Formulaire – allergie
Formulaire – génétique
Conditions générales de vente:
Cette demande d'analyses renseignée et signée par le donneur d'ordre a valeur de contrat. Les prix s'entendent H.T en €. Le montant
de la facture adressée au propriétaire et/ou détenteur de l'animal est majoré de 30%.
LABOKLIN se réserve le droit d’effectuer toute modification de prestations ou de prix. Pour plus de renseignements: voir
www.laboklin.com.
F - 015.008 13/09