Complications de la grossesse Complications de l`accouchement

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Complications de la grossesse
Complications de l’accouchement
MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04
1
Grossesse compliquée
Accouchement compliqué
• Menace pour la vie ou
• Menaces fonctionnelles (séquelles) :
¾ pour la mère :
anémie, infection, fistule…… décès
¾ pour l’enfant :
infection, anoxie, séquelles neurologiques….. décès….
2
Causes de mortalité maternelle
50 – 75% des décès maternels sont dus à 5 facteurs :
1.
2.
3.
4.
5.
•
•
Hémorragie
20-25%
Sepsis / infection
15-30%
Éclampsie
12%
Avortement compliqué
12%
Dystocie (obstructive labour)
8%
____________________________________
Autres causes directes
8%
Causes indirectes
20%
3
SANTE MATERNELLE
Facteurs de morbi-mortalité (2/2)
• Statut de la femme
Valeur, éducation, nutrition, santé, autonomie, ...
• Grossesses non planifiées à risque accru
– Trop tôt : âge du mariage,
– Trop et trop tard : fertilité mythifiée, machisme, assurancevieillesse, cadeaux à chaque naissance, ...
– Trop rapprochées
• Grossesses non désirées et avortements
sexualité des adolescents,
pauvreté et prostitution, viols 4
Mortalité néonatale
5
Causes de mortalité du nouveau né
N décès ( X 1000 )
% décès évitables
Asphyxie à la naissance
840
40-60
Pneumonie
750
40
Tétanos
560
80
Traumat de la naissance
400-450
40-60
Anomalies congénitales
400-450
Prématurité
400-450
40-60
Sepsis et méningite
300
40-60
Autres infections
60
Autres
200
6
Signes d’alerte de maladie grave du Nné
(< 30j ) Æ valeur des Signes cliniques
Signe /
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
OR (risque d’avoir mal grave)
Incapacité à boire
8
Coma
5
Mouvements anormaux
4.5
Difficulté à boire
3.9
Comportement anormal
3.7
Lethargie
2.8
Fontanelle bombée
2.8
Paleur
2.4
Cyanose
3.3
Tirage
Dyspnée
2.2
Battement narines
2.1
7
Avortement provoqué
•
•
•
•
•
Nombre d’AVT provoqués très élevé, sous estimé
Mais non connu : en Afrique estimé à > 5 millions / an
Mortalité env. 0.8% (Afrique)
Environ 1/3 de toutes causes de mortalité maternelle
Cause n°1 de mortalité au 1er trimestre de la grossesse
Réf.WHO/RT/MSM/9.16; Thonneau et al. N Engl J Med 2002;347:1984-5
8
Hémorragies de la G
et du post partum
•cause n°1 de mortalité maternelle
•Æ difficile à prendre en charge en secteur isolé
9
I. Hémorragies Ante-partum :
• AV 5 mois (22 SA) = avortement
• AP 5 mois = placenta previa ou décollement placenta
– Ce dernier peut être grave : choc hémorragique Æ décès
– CAT : pas d’examen vaginal, transférer, transfuser,
accélérer accouchement ou césarienne
10
II. H de la délivrance et du Post-partum :
3 causes
1.
2.
3.
•
Absence de rétraction utérine (fonctionnel)
Rétention placentaire
Infection / tr de la coagulation (fibrinolyse)
CAT (conduite à tenir)
–
–
–
–
–
Vérifier et traiter le choc (transfusion, plasma frais) (1,2,3)
Vérifier caractère complet du placenta expulsé (2)
Ocytociques (1)
Révision utérine / curetage (2)
Transférer pour transfusion (3), voir hystérectomie d’hémostase
11
Infection materno-fœtale,
infection néonatale,
infection maternelle
cause n°2 de mortalité MF
12
Infection et grossesse. Conséquences
1. Avortement:
toute fièvre élevée de toute étiologie peut causer un A.
2. Embryopathie :
inf. survenant dans le 1er trimestre de la GR
Æ malformations : ex. toxoplasmose, rubéole, varicelle
3. Fœtopathie:
mort in utero, retard croissance IU, infection du fœtus,
atteinte spécifique d’organe (œil, SNC, oreille, apparent chez
nné ou + tard). ex.syphilis, CMV, rubéole, varicelle, toxo,
13
Infection et grossesse. Conséquences (suite)
4. Chorio-amniotite
= Infection de œuf et membranes Æ rupture prématurée
Æprématurité et infection néonatale ; ex. MST, streptoB,
5. Infect néonatale
(per-partum) ex. streptoc B,listéria, herpes
6. Inf fœtale à manifestation tardive :
ex VIH, VHB, Toxo…
7. Infection aggravée chez la mère ;
ou susceptibilité ¸ : ex. paludisme, TB
ex. infection urinaire, listeria, palu, TB,
14
Infection materno-fœtale
•
•
•
Infection de la mère transmise au n-né (les 2 sont infectés)
Toujours de haute gravité
À suspecter devant les signes suivants :
1. fièvre maternelle au moment de l’accoucht - ou qqs j. avant
( qque soit le type ou le degré de fièvre )
2. pertes vaginales, signes d’infection urinaire ou génitale ( MST )
3. membranes rompues depuis > 12h (4 – 12h) (ouverture de l’œuf Æ
chorio-amniotite et infection du fœtus
4. liquide amniotique teinté
5. souffrance fœtale
6. douleurs pelviennes
7. choc maternel en l’absence d’hémorragie = choc septique
15
Infection à Streptocoque B
( Strepto agalactiae, SGB disease )
•
•
•
•
•
•
•
SGB = germe commun colonisant transitoirement le vagin
La fréquence du portage est ¸ pendant dernier trimestr de G
Env. 20% des femmes sont colonisées à ce terme
Conséquence quasi nulles pour la mère
Prévalence variable selon les pays et les populations
Cause n°1 de chorio-amniotite et donc de prématurité
Et germe n°1 d’infection néonatale
1ère semaine de la vie Æ sepsis et méningite du nné
16
Infection à Streptocoque B (suite)
• Prévalence et létalité ont
beaucoup º dans les pays développés
( 50% de létalité des nnés années 70
Æ env.2% en 2000)
• Ceci est dû à :
– meilleure reconnaissance
(probablement négligée dans les PED)
– meilleure prévention
• recherche systématique en fin de gross
( écouvillonnage voies génitales/anus
et culture )
• Antibiotiques en péripartum
• L’épidémiologie du SGB n’est pas connue dans les PED
17
Infection génitale
maternelle
Chorio-amniotite
(chorioamnionitis)
Prématurité
18
Infection génitale et prématurité
19
Infection génitale et accouchement prématuré
20
Infection materno-fœtale
• Dans toutes ces situations :
1. AB IV à prescrire de façon systématique :
Peni G + Ceftriaxone + Gentamicine
–
–
à la mère très vite
et à l’enfant dès la naissance
2. Examen et surveillance très attentive du nné :
- fièvre, hypothermie,
- marbrures
- apathie, hypotonie, refus de téter,
- petit cri, gémissement
- hépatomégalie
sont des signes
de sepsis néonatal
toujours très grave
21
Embryo-foetopathies / infection en cours de grossesse
Rubéole congénitale
Toxo: calcific cérébr +
chorio-rétinite
Herpès
néonatal
22
Toxoplasmose congénitale
Forme sévère neuro-oculaire
hydrocéphalie
microcéphalie
microphtalmie
cécité
23
Infection néo-natale
•
•
•
Le nouveau né est infecté de façon grave (sepsis)
Mère et nné sont infectés (inf MF), ou seulement le nné
L’Infection est
a)
b)
c)
transmise par la mère (le plus souvent) :
mère infectée AV ou pendant l’acoucht n’importe quelle infection de
la mère, même banale :
inf. urinaire, pneumopathie, MST, inf systémique...
Æ le nné risque de l’être
acquise à l’accouchement
Est une inf. nosocomiale (prématuré, enfant réanimé..)
24
Tétanos néo-natal
•
•
•
•
•
Ex. d’inf. ou seul l’enfant
est infecté, pas la mère
Ex. type de maladie du nné
grave & évitable
Pourrait être éradiqué
560.000 décès / an: Afrique 125.000, Asie 220.000
Comment l’éviter ?
1.
2.
vacciner les mères ; objectif = couverture 90%
hygiène des soins au nné (cordon)
25
Fièvre puerpérale / Puerperal sepsis
•
•
•
•
•
•
Ex. d’Infection maternelle grave , le nné n’est pas infecté
Endométrite bactérienne qui survient
Après l’accouchement : J3 - J5
Causée / streptocoque + BGN, anaérobies (rarement identifiés)
Infection nosocomiale historique: 1ère IN décrite : Semmelweiss 1870)
Risque d’infection systémique:
EndométriteÆ pelvi-péritoniteÆ phlébite septiqueÆ sepsis
• PED :
- complique 2-6% des accouchts
- 1ère à 2è cause de mort maternelle
- 1/3 des décès des mères et des hystérectomies
• Facteurs de Risque: défaut de ANC / accouchemt sans hygiène ni
qualification / RPM / Chorio-amniotite / MST / TV trop fréquents /
dystocie / manœuvres obstétricales / rétention placentaire
26
Fièvre puerpérale
• Signes cliniques Fièvre à J3 – J4
douleurs pelviennes
lochies fétides et hémorragiques
gros utérus - mou - non rétracté
• Diagnostic clinique et chronologique
• Diagn. différentiel : Fièvres du post partum :
lymphangite et abcès du sein (+ tard J5-10)/ infection urinaire
/ paludisme / TB / phlébite / autre maladie fébrile…
• Traitement : Amoxi-clav x 10j + Genta x 3j
27
Éclampsie et pré-éclampsie
cause n° 3 de mortalité maternelle
28
Éclampsie / pré-éclampsie
• Prévalence variable: 0.2% Chine, 0.4 Vietnam, 0.9% Thailand en
gros : < 1% en Asie ; > 2% Caraïbe, USA
• Pré-èclampsie = en cours de grossesse (surveiller)
– triade : oedèmes + / TA diastol > 9 / albuminurie
– à traiter de façon très énergique (v + bas)
• Éclampsie = en fin de G = situation sévère
– triade ci-dessus + convulsions
– risque majeur pour mère et fœtus
• CAT : hospitaliser, repos couché, sulfate de magnésie, antihypertenseurs et anticonvulsivants, hâter l’accouchement
(déclenchement ou césarienne)
29
Décès / éclampsie: ex de prévention réussie
Europe : 1950 Æ2000
30
Dystocie
travail prolongé
prolonged labour
31
Dystocie (obstructed labour)
cause n°5 de mortalité maternelle
•
•
Alerte = travail > 12h (1 coucher + 1 lever du soleil)
Distinguer 2 situations différentes :
1.
2.
•
•
Trav prolongé simple: présent N, tête engagée, trav. avance
Dystocie : présentation anormale, tête non engagée
Risques de dystocie : (v diapo suivante)
Ce qu’il faut surveiller:
- présentation
- engagement
- état du col
- des membranes
- fréq des contractions
- BDC fœtal
- avancement du travail
- état de la mère…
32
Risques de dystocie et CAT
Risques
Ce qu’il faut faire
• rupture prolongée membranes
ÆInfection fœtale
• asphyxie du nouveau né
• lésion cérébrale du nné
( Æ séquelles = IMC)
• mort fœtale
• hémorragie, choc maternel
• rupture utérine
• fistule recto-vaginale
• antibiotiques à la mère si membr
rompues depuis > 4 -12h
• surveillance bdc cœur fœtal
• surveiller TA mère, compenser
• éviter ocytociques et manœuvres
• éviter travail prolongé
• transférer à temps pour :
- extraction instrumentale
- ou césarienne
33
Fistule vésico-vaginale
• Fistule fréquente surtout en Afrique:
500-100.000 cas/an
• Affecte surtout primipares très jeunes,
très défavorisés, sans accès au soin
• Source d’indignité, stigma & exclusion
sociale majeures pour la femme
• Résulte des nécrose anoxique des régions ano-génitales AP
travail prolongé
• Vagin communique avec rectum et/ou vessie Æ écoulement
continu de urines et matières fécales
• Chirurgie de réparation efficace et abordable ( coût 350 $ )
34
Asphyxie néonatale
-------------------------------Hypothermie néonatale
35
Asphyxie néonatale
• Concerne 3% des n-nés à la naissance soit 3,6 millions / an
• Conséquences très graves dans la moitié des cas entraînant
– décès 840.000/an
– séquelles neurol. graves 840.000/an
– coût social considérable
paralysies,
trouble du développt
retard mental, épilepsie
• Cause de l’asphyxie
–
–
–
–
–
simple encombrement du pharynx-voies aér. / mucus & secrétions
travail prolongé, dystocie ( lésions cérébrales )
infection
prématurité
cause inconnue
• Æ des moyens simples peuvent sauver la situation
36
Asphyxie néonatale
Signes d’alerte :
• absence de cri à la naissance
• enfant bleu (cyanose)
• respiration absente ou
superficielle
• rythme cardiaque < 80/min
Gestes à pratiquer
• chauffer, stimuler l’enfant
• désobstruer le pharynx
• sonder/aspirer voies aériennes >
• bouche à bouche ou
ventilation au masque et ballon
• oxygène
• massage cardiaque
• intubation si nécessaire
37
Asphyxie du nné : qqs règles simples
1.
2.
3.
4.
5.
Un nouveau né a un besoin vital de respirer dès la naissance
Sous peine d’anoxie cérébrale
Il s’agit d’une urgence absolue
Nné qui ne crie ni ne respire spontanément Æ facile à reconnaître
le matériel simple doit être disponible :
sondes d’aspiration, masque et ballon de ventilation, oxygène
6. le personnel formé à :
i. reconnaître les signes d’asphyxie à la naissance
ii. faire la désobstruction, la ventilation, le massage cardiaque
iii. se servir du matériel
38
Hypothermie
•
•
•
•
•
Situation fréquente et sous évaluée
Définie par T° axillaire < 36,5°C souvent très <
Grave si < 32°C
L’hypothermie multiplie par 2 la mortalité du Nné
Comment l’éviter ?
–
–
–
–
–
sécher l’enfant qui vient de naître (serviettes chaudes)
le couvrir ou mieux :
le mettre peau à peau contre sa mère (kangoroo)
mettre au sein très fréquemment
si hypothermie sévère réchauffer en couveuse
39
Anémie et grossesse
( exemple de maladie associée à la G )
40
Anémie et G : une pathologie très fréquente
1.
Quand la soupçonner ?
•
•
•
•
2.
Essoufflement, pâleur
Accouchement datant de < 1 an
Hémorragie récente
Paludisme récent
Comment la confirmer ?
•
•
3.
Pâleur conjonctivale nette (= anémie sévère)
Dosage Hb ou Ht (si possible) : A = Hb < 110 g/l
Quel niveau de sévérité ?
•
•
•
Modérée :
70 – 109 g Hb /l
Sévère :
40 – 69 g/l
Très sévère ( Ætransfuser
)
< 40
g/l
41
Anémie et grossesse : Interventions
Niv 1. SSP
centre santé =
Æprévention
en cours de G
Niv.2 district
Æ évaluation décision
fer, folates
à dose max
recherch /
traiter
ankylostome
prophylaxie
malaria
(selon zone)
exclure malaria
évaluer gravité si besoin transfért
refaire interv niv 1. évaluer cause au niv. >
Niv.3 Province /
central
évaluer gravité
ÆTraitt curatif évaluer cause
fer injectable
transfusion
traiter la cause
42
Paludisme et grossesse
Cf. présentation distincte
43
VIH et grossesse
•
•
•
•
•
•
•
La prévention de la transmiss. mère enfant (TME) est possible
Même dans les PED (expérience Thaïlandaise + + )
Ces programmes de réduction de TME sont assez simples
Et comptent parmi les rares « succès » de lutte contre VIH
Programmes Zidovudine / Nevirapine : º 50% de la TME
Ils impliquent un large dépistage du VIH en cours de grossesse
Pour les détails cf. séminaire spécifique « VIH/SIDA »
44
Santé M-E
Autres facteurs de morbi-mortalité
• Services inefficaces
PF, CPN, assistance de l ’accouchement, traitement des
complications inefficaces : accès (référence) , diagnostic,
prise en charge, suivi
• Non utilisation des services
–Perception inadéquate des risques et solutions
–Mauvaise perception des services; alternatives
–Coût excessif (argent, temps, effort, crainte, honte, coût
d’opportunité,...) MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04
45

Complications de la grossesse Complications de l`accouchement

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