Card Protection Service

Card Protection Service
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Contrat d’assurance
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Détenteur des cartes (un formulaire à remplir par personne assurée)
A remplir en caractères d’imprimerie et au crayon noir
Titre
Monsieur
Madame
Langue
Deutsch
Français
Début du contrat
Jour
Italiano
Mois
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Année
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Nom
Prénom
Rue/n°
NPA/lieu
Jour
Date de naissance
Téléphone privé
Mois
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Année
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(à remplir absolument)
Téléphone prof.
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Procuration
J’autorise la Bâloise Assurance SA à faire procéder, sur ma demande, au blocage des cartes indiquées.
Lieu, date
Signature
Cartes Maestro ou PostFinance Card
IBAN ou N° de compte
(sera utilisé par la banque pour suspension)
Cartes de crédit
N° de carte
N° de carte
Emise par (nom de l’institut bancaire/lieu)
p.ex. Banque Cantonale Vaudoise, Lausanne
Emise par
p.ex. UBS, CS etc.
Mastercard
Visa
AMEXCO
Diners Club
Autres cartes de crédit
Cartes bancaires
140.1199 f 1.15 3m
N° de compte ou de carte
Emise par (nom de l’institut bancaire/lieu)
p.ex. Banque Cantonale Vaudoise, Lausanne
Bâloise Assurance SA
Aeschengraben 21, case postale, CH-4002 Bâle, téléphone 058 285 85 85, fax 058 285 70 70
Cartes client
N° de carte
Emise par
Documents personnels et pièces d’identité
Etabli(s) le
p.ex. Manor, Globus, PKZ, BP, Esso etc.
Jour
Carte d’identité n°
Mois
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Année
Pays
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Délivrée par
Jour
Passeport n°
Mois
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Année
.
Délivré par
Jour
Passeport n°
Mois
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Année
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Délivré par
Numéros de téléphones mobiles
N° de téléphone mobile
Opérateur
(fournisseur) suisse
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N° de téléphone mobile
Opérateur
(fournisseur) suisse
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Cartes étrangères (émises en Europe en dehors de la Suisse)
Afin que nous puissions, sur votre demande, également faire procéder au blocage des cartes étrangères, il nous faut connaître
l’adresse pour le blocage (se trouve en règle générale au verso de la carte sous forme de ligne téléphonique d’urgence 24h/24).
Cartes bancaires, postcards, cartes de crédit
(seulement en Europe, à l’exclusion de la Suisse)
Carte
N° de carte
Cartes client (seulement en Europe, à l’exclusion de la Suisse)
Carte
N° de carte
Indication supplémentaires
Numéro ligne téléphonique d’urgence 24h/24
(adresse pour le blocage)
Numéro ligne téléphonique d’urgence 24h/24
(adresse pour le blocage)
Veuillez s.v.p. nous envoyer le formulaire dûment rempli et signé par la poste ou e-mail à l’adresse suivante:
Card Protection Service
Bâloise Assurance SA, Chemin de Blandonnet 4, case postale 820, 1214 Vernier, [email protected]
Annonces de siniste par téléphone: 0800 24 800 800 ou de le'étranger: +41 58 285 28 28