DISTRICT DU VAL D`OISE DE FOOTBALL

L.P.I.F.F
D.V.O.F
DISTRICT DU VAL D’OISE FOOTBALL
6, place Gambetta
95330 DOMONT
Téléphone : 01 39 91 71 17
Fax : 01 39 35 00 39
Site Internet : http://distict-foot95.fff.fr
e-mail : [email protected]
Téléphone Commission Départementale d’Arbitrage: 01 39 91 05 25
DOSSIER D’INSCRIPTION
Formation « très jeune arbitre » Foot Animation
Pour constituer votre dossier d'inscription vous devez joindre:
Les documents suivants :
− La fiche administrative,
− L’autorisation parentale à la pratique de l’arbitrage,
− Un justificatif médical (photocopie de la licence joueur de la saison en cours ou certificat médical),
− Un justificatif de domicile (facture EDF par exemple),
− La photocopie recto-verso de votre pièce d’identité,
− La photocopie recto-verso de la pièce d’identité du signataire de l’autorisation parentale.
Ces documents constituent votre dossier et doivent être transmis ensemble :
− soit par courrier au DVOF,
− soit le premier jour du stage.
Pour obtenir une licence « Très jeune arbitre », le candidat doit être U14 ou U15.
Les plus jeunes, ne pourront pas obtenir de licence « très jeune arbitre » avant d'avoir 13 ans.
Les plus âgés sont invités à s'inscrire à une formation « arbitre foot à 11 ».
DEMANDE DE LICENCE ARBITRE SAISON 2010/2011
RENOUVELLEMENT
ARBITRE CANDIDAT ARBITRE
FICHE ADMINISTRATIVE
FOOT ANIMATION
SAISON 2013/2014
NOM : ………………………………….……..……….…………..…….. PRENOM : …………….………...............................
Sexe : M  / F 
Né(e) le : ...… /…… /…..….. Ville de naissance : ……….……………………….………………………….……………
Nationalité : FR  / UE  / ETR 
Adresse : ……………………………………………....……………….………………………………………………………………..
CP : ....………………………………….. Ville : ………………………………………………………………………………………
N° licence FFF : …………………….. Cétégorie : U …
N° Club: …………………………
Club: …………………………………………………………………
Téléphones : Fixe : ...……. /………. /...……. /………. /...……. / Mobile : ...……. /………. /...……. /………. /...……. /
Courriel : …………..…………..…………….…………...………………………………………………………………………….
ARBITRE PRESENTE PAR :
CLUB : ………………………………………………………………..
NUMERO : ………………………………..
CACHET :
SIGNATURE (nom et qualité du signataire) :
Les données personnelles recueillies font l’objet de traitements informatiques aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont
destinées aux Clubs, Districts, Ligues, à la FFF et, sauf opposition ci-dessus, à nos partenaires. Conformément à la « loi Informatique et Libertés » (loi n°78-17
du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut
exercer ces droits et obtenir communication des informations le concernant, en s’adressant à la FFF par mail à « [email protected] » ou par courrier à l’adresse
suivante : FFF, Correspondant Informatique et Libertés, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15. Le demandeur est informé que certains éléments le
concernant (sanctions disciplinaires et changements de clubs notamment) peuvent apparaître sur le bulletin, l’intranet de la FFF et/ou le site internet de la FFF,
de sa Ligue et/ou de son District, en application des Règlements Généraux de la FFF.
FEDERATION FRANCAISE DE FOOTBALL
DEMANDE
DE LICENCE
ARBITRE
SAISON
2010/2011
LIGUE
DE PARIS
ILE DE
FRANCE
RENOUVELLEMENT
ARBITRE
DISTRICT DU VAL
D’OISE DE FOOTBALL
ECOLE D’ARBITRAGE 2013/2014
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Mlle, Mme, Mr *……………………………………....………………………. autorise
Ma fille**
Mon fils**
du nom de…………………………................................................. à la pratique de l’arbitrage de Football
Animation et pour ce faire à suivre les cours dispensés par le District de Football du Val d’Oise.
Dates et lieu du stage de formation : ___________________________________________________
Fait à………………………………………………, le…………………………
Signature :
Joindre impérativement la photocopie de la pièce d’identité du signataire
* Barrer les mentions inutiles
**cocher la case adéquate