SDRC ou algodystrophie Dr Konzelmann Formation neurologie

Le syndrome douloureux régional
complexe ou algodystrophie
Dr Michel Konzelmann
Médecin-adjoint
Service de réadaptation de l’appareil locomoteur
Journée de formation neurologie 29 09 2015
Programme du jour
• HISTORIQUE
• QUELQUES CHIFFRES
• MODELE ACTUEL DE LA PHYSIOPATHOLOGIE
• QUAND PENSER AU DIAGNOSTIC DE SDRC?
• COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC DE SDRC?
• LA PLACE DE LA RADIOLOGIE
• SDRC, SYNDROME ÉPAULE MAIN ET AVC
• PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE EN 2015
2
Historique
3
A Paré
ème
16
siècle
1ère description?
JM Charcot
1890
Système
sympathique
John Hunter
1766
Blessures par
Armes à feu
Claude Bernard
1851
Système
Sympathique
Sir James Paget
1862
Douleurs doigts
suite blessure
Paul Sudeck
1901
Atteinte osseuse
René Leriche
1916
Névrite
du sympathique
JA Evans
1946
Reflex sympathetic
dystrophy
Paul Doury
1982
Critères
diagnostiques
S De Seze
A Ryckewaert
1951
Algodystrophie
sympathique
4
Silas Weir
Mitchell
1864
Causalgie
Otto Steinbrocker
1947
Sd épaule-Main
John Bonica
Fonde IASP en1973
• 1979: comité taxonomie de la douleur
• 1988:
1ère
Stanton -Hicks
définition du SDRC (CRPS)
• 1993: consensus sur le diagnostic du SDRC
• 1995: modification critères Stanton-Hicks
• 1999: modification critères Harden
• 2003: critères dit de Budapest
• 2010: validation des critères de Budapest
Norman Harden
5
Quelques chiffres
6
• Incidence: pas de chiffres très fiables
• Après fracture: 1 à 2 % (Veldman 1993)
• Après fracture du radius:
• Étude prospective 2014 Moseley: 3,8%
• SUVA 1984: 7%
• Après AVC: ?? 1,5% à 70%!!!
• Prévalence:
• USA 2003: 20.5/100 000 habitants
•
•
•
•
Prédominance féminine: 4/1 USA
Age moyen: 46 ans, AVC: moyenne 60 ans
Dans 6 à10 % des cas : SDRC spontané?
SDRC type 1 (algodystrophie): 90 %
• Frais annuels SDRC 29X plus que même pathologie
sans SDRC (rente surtout)
7
Du nouveau dans la physiopathologie?
8
Physiopathologie: modèle actuel
Sensibilisation
cérébrale: douleur,
émotion, cognition
Sensibilisation
médullaire
..
?
Hypoactivité précoce
Hypersensibilité tardive
Variation temporelle
?
Périphérie: inflammation
classique et neurogène,
hypoxie,…
Bruehl Anesthesiology 2010
9
Courtoisie Dr luthi
Modèle actuel = composantes
périphériques mais aussi centrales
Limites du modèle:
• pourquoi ça dérape ?
• rôle/séquence
des différents
troubles ?
• pas de profil-type
• pourquoi moi ?
Bruehl 2010
Marinus 2011
Courtoisie Dr luthi
10
Perte de sensibilité en gant
Impression de main étrangère, perception de la taille
Mauvaise localisation stimulation tactile
Trouble du mouvement (dystonie par exemple)
Allodynie
Douleurs
Troubles vaso moteurs
Troubles sudoro
moteurs
Troubles trophiques
Œdème
Atteinte osseuse radio
11
Quand penser au diagnostic de SDRC?
12
• Pas de délai clair de début.
• On peut y penser même dans les premières semaines,
diagnostic de forte suspicion entre 6 et 12 semaines
• Difficile de différencier au début réaction «normale» après
traumatisme, intervention ou AVC et SDRC débutant
• Le SDRC se différencie par la douleur excessive et par la
persistance des signes et leur aggravation (œdème,
rougeur, chaleur, hypersudation…)
13
•
•
•
•
•
Etude prospective 1549 patients
Fractures poignet non opérées
Suivi 4 mois
Incidence SDRC 3,8%
55 SDRC
• EVA> 5 première semaine après fracture =
14
• Aucun patient avec une EVA < 3 ne développe de SDRC
• 46% des 113 patients avec scores > ou = à 5 développent un SDRC
Moseley 2014 The J Pain
15
Différentes formes cliniques: syndrome!!
FORME CLASSIQUE
FORME ALLODYNIQUE
Allodynie prédominante
Peu ou pas de raideur
Autres signes +- présents
3 phases
Signes «inflammatoires»
Raideur
FORMES PARTIELLES (MAIN)
Rares
1, 2 ou 3 rayons
FORME RAIDE D’EMBLEE
Peu de douleurs
Signes inflammatoires+Œdème
FORME FROIDE
Discutée
Terrain particulier: enfant et femme
SYNDROME EPAULE-MAIN
Post AVC ou non
Comment faire le diagnostic de
SDRC?
17
• DIAGNOSTIC PARFOIS FACILE PARFOIS DIFFICILE
• Ne pas poser par excès
• DIAGNOSTIC D’ELIMINATION ++++++
• Diagnostic CLINIQUE SURTOUT
• Utilisation des critères actuels de l’IASP dit de Budapest
VALIDES en 2010
18
Sensibilité =0.85 (0.7); Spécificité 0,69 (0.96)
Critères Cliniques (critères Recherche)
Luthi F, Konzelmann M Rev Med Suisse 2014
19
• Critères pas toujours faciles à utiliser
• Nécessite un peu de matériel (thermomètre infra rouge par
exemple)
• Allodynie difficile à mettre en évidence
doit être quantifiée avec filaments
• Signes cliniques: faiblesse difficile à quantifier
• A priori jamais appliqués dans SDRC post AVC
 PERFECTIBLES mais consensus qui permet d’avoir
des séries homogènes dans la littérature et d’avoir un
langage commun
20
La place de la radiologie dans le SDRC
• Dans les critères de Budapest: aucune place
• Mais critère 4 = diagnostic différentiel
• Radiographies standards
• Scintigraphie osseuse 3 phases
21
Radiologie standard
•
•
•
•
Anomalies tardives et variables
Pas toujours présentes
Peu spécifiques
Utiles pour le diagnostic différentiel
Raréfaction sous chondrale
Déminéralisation mouchetée ou non étagée
Carpe/MCP/IPP
22
Scintigraphie osseuse 3 phases
AVANTAGES
- Fixation très précoce
- Evalue l’extension loco régionale
- Détecte les formes multifocales
LIMITES
- Un manque de consensus
- Insuffisant pour le diagnostic différentiel
Images: courtoisie Prof O. Hauger
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Scintigraphie: règles de bonne utilisation
• Pas indispensable pour le diagnostic
• Scintigraphie avant 6 mois
• Sensibilité (0.9) et spécificité (0.7)
• Utile surtout si négative
• Définir zones d’intérêt
• Attention phases précoces
• Utilité: MAINS > Pied > genou (rotule)
• Utile pour prédire efficacité des bisphosphonates?
Wüppenhorst (2010) & Ringer (2012)
24
Les formes partielles
Diagnosis of partial SDRC 1 of the Hand. Konzelmann M, Deriaz O, Luthi F. BMC Neurol. 2013
25
Diagnostics différentiels du SDRC
Évolutions post opératoires, post traumatiques retardées (flare reaction, pseudodystrophie
Rhumatismes inflammatoires
Rhumatismes microcristallins: goutte,CCA
Tendinopathies, bursites
Infections parties molles, articulations, os
Pathologies vasculaires: thromboses veineuses et artérielles, lymphoedème
Pathologies neurologiques: neuropathies diverses (SDRC2)
Pathologies osseuses: ostéonécrose, fractures de contrainte
Syndrome de conversion
Exclusion fonctionnelle
Troubles factices
Inspiré d’après: SDRC Jänig W, Shaumann R, Vogt WW . Suva 2013
26
Diagnostic du SDRC en 2015
• D’abord y penser: douleur =
• Les critères de Budapest (recherche) sont remplis: Ø imagerie !
• Les critères de Budapest sont partiellement remplis
 scintigraphie (< 6 mois)
 RX et IRM (DD, genou, pied)
• Les critères de Budapest ne sont pas remplis
 poursuivre DD (biologie, autres explorations :neurologiques,
vasculaires etc..)
• SDRC ≠ diagnostic de «facilité» (diagnostic
différentiel rigoureux) !!!
27
SDRC et AVC
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Étiologies et physiopathologie
• Le début et la sévérité du SDRC dépendent:
•
•
•
•
•
•
Sévérité et récupération du déficit moteur
Spasticité
Désordres sensoriels
Héminégligence
Subluxation gléno humérale + Microtraumatismes répétés de l’épaule
• La physiopathologie n’est pas claire
• Réorganisation du SNC (aire primaire somato sensorielle)
• Sensibilisation centrale et médullaire
Pertoldi et al Eura Medicophys 2005
Bonin-Koang in épaule neurologique et médecine de rééducation Masson 2009
29
Diagnostic
• Le SDRC se développe sous forme du syndrome épaule main
• Dans 65% le SDRC se développe avant 3 mois et dans 95% des
cas avant 5 mois
• Très difficile car :
• Le membre parétique est souvent douloureux, œdématié, avec
des troubles sensitifs et une peau dystrophique (non utilisation)
• Y penser si:
•
•
•
•
Accentuation intense des symptômes (épaule et main)
Limitation REXT épaule en l’absence de spasticité
Allodynie, hyperalgésie
Variations notables de la t° cutanée et altérations de la couleur
de peau
• Pas de test diagnostique spécifique  diagnostic CLINIQUE
30
Prise en charge thérapeutique
en 2015
31
Quels médicaments utiliser ?
• Différents traitements en fonction de la présentation
• Très nombreux traitements dans la littérature
• Traiter tôt = clé du pronostic (avant 6 mois et si possible
avant 3 mois)
• Traitement multimodal: médicamenteux et non
médicamenteux
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Traitements médicamenteux proposés
liste non exhaustive
Corticoïdes
AINS
Antalgiques paliers 1 et 2
Bisphosphonates
Antidépresseurs tricycliques ou
autres
Phenoxybenzamine (alphabloquant)
Clonidine transcutanée
Opioides
Capsaicine topique
Nifedipine
Beta-bloquants
Griseofulvine
Anti TNF
Thalidomide
Immunoglobulines IV
Mannitol
« Anticonvulsivants »
(Gabapentine/prégabaline)
Calcitonine (4 semaines !)
« Blocs divers »
DMSO 50%
Vitamine C
Perez RS, BMC neurol 2010
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Notre choix: formes récentes
Formes
« inflammatoires »
prédominantes
Récentes
Post AVC
Formes
Formes
« scintigraphiques » « neuropathiques »
positives
prédominantes
Corticoïdes
Bisphosphonates
(1mg/kg
dégressif)
(Aredia 4x 90 mg)
« Anticonvulsivants »
Verenna Rheumatology 2013
ANTALGIQUES
Calcitonine: rarement (4 semaines !)
Forme précoce/«inflammatoire»: DMSO 50%
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Traitements non médicamenteux
• Traiter tôt = clé du pronostic (avant 6 mois et au mieux
avant 3 mois)
• Post AVC traitement préventif ++++
• COMMENT?
• Le pilier du traitement c’est le mouvement et les thérapies
ergo et physio.
• COMBIEN?
• Il faut trouver le bon rapport entre la durée de l’activité (qui fait
augmenter la douleur) et le temps nécessaire pour récupérer
(pour permettre à la douleur de revenir à l’état antérieur).
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Post AVC: prévention
• CONTENTION:
• Installation lit, fauteuil (dispositifs de soutien, supports en
mousse sur mesure, coussin, gouttières, strapping, orthèse
nocturne pour la main)
• Le patient doit être confortable
• Pour l’épaule: Écharpe pour les transferts , orthèses type
Omotrain pas de preuves dans la littérature ( ne corrige pas a
priori la subluxation)
•
POSITIONNEMENT ET MANUTENTION:
• Manipulation épaule précautionneuse
• Sensibiliser les soignants et l’entourage pour limiter les
mouvements traumatisants de l’épaule
• Positionner en rotation externe??
• ANTALGIE EFFICACE
• Monitorer la douleur
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Quels traitements physio et ergo ?
Antalgie et désensibilisation:
- Paraffine / Cryothérapie (lentilles froides)
- Tens
- Massage réflexe (BGM)
- Stimulations vibratoires (Vibralgic/Vibradol)
- Stimulations tactiles (bacs de graines et autres textures)
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Quels traitements physio et ergo?
Trophique (contre l’œdème):
- Compression (doigts, gants)
- Whirlpool ( bains remous)
- Bains écossais (chaud 35-40°/ froid 18-20°)
- Drainage lymphatique manuel / dépresso-massage
Thérapies passives:
- Orthèse de repos (nuit/ jour)
- Orthèse dynamique (maintien du poignet en position
fonctionnelle d’extension 20°)
- Mobilisation passive globale et /ou spécifique
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Quels traitements physio et ergo?
Thérapies actives (en fonction de la douleur):
- Mobilisations actives
- Intégration de la main dans les AVQ (activités en bimanuel,
cuisine, certaines tâches professionnelles, etc.)
- Intégration de la main dans les jeux (construction, Wii, ping
pong, etc.)
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Programme d’imagerie motrice
Objectifs :
Diminuer les douleurs
Améliorer la mobilité globale
Améliorer l'intégration
Favoriser l’utilisation
Trois phases :
1) Reconnaissance (latéralité)
2) Mouvements imaginés
3) Mouvements réalisés / thérapie par
le miroir
Moseley GL 2004
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Courtoisie V. Echenard, service ergothérapie CRR
INTERVENTIONS
MEDICALES
Expliquer
Rassurer
Antalgie
Médicaments
anti-SDRC
Antalgie
Désensibilisation
Contrôle œdème
Réactivation progressive
Reconnaissance (PIM)
INTERVENTIONS
PSYCHOLOGIQUES
Assouplissement
Renforcement isométrique
Mise en charge progressive
Expliquer
Éduquer
Gestion douleur
Croyances
Gestion stress
Récupération amplitudes
Renforcement isotonique
Mise en charge progressive
Reconditionnement aérobique
Proprioception
Poursuite reconditionnement
Réadaptation professionnelle
RECUPERATION FONCTION
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Adapté de Aronoff M 2002
MESSAGES POUR LA MAISON
42
• Modèle physiopathologique actuel périphérique et central
• Douleur > 5 EVA est un signal d’alarme (post op ou post
trauma ou post AVC)
• Présentation polymorphe
• Diagnostic clinique (critères de Budapest) mais pas
diagnostic de facilité  diagnostic d’élimination
• Scintigraphie surtout utile avant 6 mois et si doute
diagnostique
• Traitement multimodal:
• PRECOCE
• Médicaments: Corticoides, bisphosphonates, antalgiques,
gabapentinoides
• Traitements physiques: ergo et physio
BOUGER,INTEGRER avec le bon rapport activité/douleur
43
• Pour le SDRC post AVC:
• Importance de l’épaule, la préserver, la mobiliser avec
douceur
• Traitement préventif+++++
• Diagnostic difficile et CLINIQUE
• Corticoïdes traitement de première ligne
44
JE VOUS REMERCIE
DE VOTRE
ATTENTION
45
BIBLIOGRAPHIE
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Brochure suva: SDRC. Jänig W,Schaumann R, Vogt W. 2013
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Does evidence support physiotherapy management of adult CRPS type 1? A systematic review.Daly
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Psychological and behavorial aspects of CRPS management. Bruehl S Moseley GM, Herbert RH,
Parsons T, Lucas S, Van Hilten J, Marinus J, Yung Chung OK. Clin J Pain 2006; 22: 430-437.
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The outcome of CRPS type 1: a systematic review. Bean DJ, Johnson MH, Kydd RR. The J Pain 2014;
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Intense pain soon after wrist fracture strongly predicts who will develop CRPS: prospective cohort
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Reflex sympathetic dystrophy in hemiplegia. Gokkaya N, Aras M, Yesiltepe E, Koseoglu F. Int J Rehab
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L’épaule de l’hémiplégique. Bonin-Koang HY, Froger J, Pelissier J. In épaule neurologique et
médecine de rééducation. Elsevier Masson 2009
46