Format PDF - C2i - Université Bordeaux Montaigne

Bulletin d’inscription
Etudiant Non inscrit à Bordeaux Montaigne
Patronyme
Préparation à distance
Réservé à l’administration
Nom
Usuel
N° étudiant Bordeaux
Montaigne
sinon laissez vierge
Prénom
Adresse
Courriel
personnel
Formation et Certification
Boursier
Étudiant inscrit dans un établissement de la Communautés d'Universités et
1
Établissements
Précisez la ou les formation(s) suivie(s)
l’établissement et ses coordonnées
Non
boursier
20 €
40 €
60 €
120 €
Joindre la fiche de renseignements complétée + photocopie de la carte d’étudiant +
copies bac et diplômes supérieurs
Étudiant inscrit dans un autre établissement
Précisez la ou les formation(s) suivie(s)
l’établissement et ses coordonnées
Joindre la fiche de renseignements complétée + photocopie de la carte d’étudiant +
copies bac et diplômes supérieurs
L’inscription donne droit à la préparation et à la constitution du Dossier Numérique de Compétences et à un
passage d’épreuve de vérification des compétences en salle informatique.
Aucune équivalence n’est possible pour le C2i.
Mode de règlement :
Chèque bancaire ou postal (à l’ordre de l’agent
comptable de l’Université Bordeaux Montaigne)
À retourner
avec le règlement à :
Exclusivement par mandat international pour les
étudiants résidant hors de l’Union Européenne.
Université Bordeaux Montaigne
Accueil C2i
Bureau G 112
Domaine universitaire
Esplanade des Antilles
33607 Pessac cedex, FRANCE
Inscription pédagogique
Pour être certifié(e) :
(Cochez la case correspondant à votre situation dans le tableau ci-dessous)
Je dois valider l’ensemble des domaines du référentiel (D1 D2 D3 D4 D5)
J’ai déjà validé certains domaines du référentiel
D1
D2
D3
D4
D5
joindre l’attestation si validé ailleurs qu’à Bordeaux Montaigne
A
Le
Année de validation
Signature de l’étudiant (e)
1
l'Université de Bordeaux, l'Université de Pau et des Pays de l'Adour, l'Institut d'Études Politiques de Bordeaux,
l'Institut Polytechnique de Bordeaux, Bordeaux Sciences Agro.
Université Bordeaux Montaigne
Année universitaire 2016 - 2017
Si vous n’êtes pas déjà inscrit comme étudiant à l’Université de Bordeaux Montaigne
Fiche de renseignements à joindre OBLIGATOIREMENT au bulletin d’inscription
(si la fiche est incomplète, l’inscription ne pourra être enregistrée)
Merci de renseigner TOUTES LES RUBRIQUES avec précision, cochez les cases correspondant à votre choix.
N° ÉTUDIANT
ÉTAT CIVIL
Nom (de jeune fille) :
Nom usuel :
er
1 Prénom :
2
ème
Prénom :
3
ème
Prénom :
NUMÉRO INE : Sauf pour les bacheliers antérieurs à 1995 noninscrits depuis 94/95, les étudiants étrangers, les non bacheliers
Distinguer la lettre O et le chiffre 0 en barrant les chiffres Ø
Naissance
N° du Département :
Né(e) le
F – Féminin
Sexe :
M – Masculin
Ville :
Nationalité (obligatoire) :
SITUATION FAMILIALE
1 – Seul(e) sans enfant
2 – couple sans enfant
HANDICAP
H – Oui
3 – Seul(e) avec enfant
4 - couple avec enfant(s)
SERVICE NATIONAL (pour les stagiaires français seulement)
3 Exempté
4 Service accompli
6 – Certificat de participation à la journée
d’appel de préparation à la défense
NH – Non
5 Recensé
AVEZ–VOUS DÉJÀ ÉTÉ INSCRIT DANS L’ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR EN FRANCE ?
Si oui
Oui
Non
Si non
Année de la dernière inscription dans un établissement
scolaire :
Indiquer 2012 pour année 2012- 2013
Année de première inscription dans l’enseignement
supérieur :
Indiquer 2012 pour année 2012- 2013
Dans quelle université avez-vous été inscrit la 1
de l’université) :
ère
fois (Nom
Formation suivie :
Type de l’établissement (Collège, Lycée, Autre…) :
POSSÉDEZ-VOUS LE BACCALAURÉAT OU DIPLÔME ÉQUIVALENCE ?
Oui
Si vous possédez le Baccalauréat ou diplôme équivalence remplir les informations ci-dessous
BAC français série :
Année d’obtention :
Non
Département ou pays :
Diplôme équivalent précisez lequel et l’année d’obtention :
ADRESSES DU CANDIDAT
Adresse fixe (pour toute correspondance)
________________________________________
________________________________________
Code postal
_____________________________
Ville :
__________________________________
Pays :
Tél :
Adresse pour l’année en cours (si différente)
Code postal
Ville :
Pays :
Tél :
Adresse de Courriel personnelle
@
QUELLE SITUATION EST LA VÔTRE ?
Non scolarisé
T - Jamais entré dans l’enseignement supérieur
Si enseignement supérieur : Type d’établissement :
Précisez l’établissement :
U - Précédemment entré dans l’enseignement supérieur,
universitaire
Année :
autre établissement
Département :
ou Pays :
ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE
A - Inactivité
B - Congés individuels de formation
C - Emploi inférieur ou égal à un mois
D - Emploi compris entre 1 et 6 mois
Université Bordeaux Montaigne
E - Emploi supérieur à 6 mois
F - Aide éducateur
G - Autre emploi jeune
H - Étudiant rémunéré au titre de ses études
1 - Tps complet sur la totalité de
l’année universitaire.
2 - Tps partiel n’ouvrant pas droit à la
Sécurité sociale Étudiante
Année universitaire 2016 - 2017
Si vous n’êtes pas déjà inscrit comme étudiant à l’Université de Bordeaux Montaigne
Fiche de renseignements à joindre OBLIGATOIREMENT au bulletin d’inscription
(si la fiche est incomplète, l’inscription ne pourra être enregistrée)
QUELLE EST VOTRE CATÉGORIE SOCIOPROFESSIONNELLE
Profession exercée : à l’exception des retraités, les personnes n’exerçant pas d’activité professionnelle mais en ayant exercé
une auparavant (chômeur, mère de famille, etc…) indiqueront la dernière profession exercée ou celle de leurs parents
10
21
22
23
31
33
34
35
37
38
42
43
44
45
46
47
Agriculteur exploitant
Artisan
Commerçant et assimilé
Chef d’entreprise de 10 salariés et +
Profession libérale
Cadre de la fonction publique
Professeur, profession scientifique
Profession de l’information des arts et des
spectacles
Cadre administratif et commercial d’entreprise
Ingénieur et cadre technique d’entreprise
Instituteur et assimilé
Profession intermédiaire de la santé et du travail
social
Clergé, religieux
Profession intermédiaire administrative de la
fonction publique
Profession intermédiaire administrative et
commerciale d’entreprise
Technicien
48
52
53
54
55
56
61
Contremaître, agent de maîtrise
Employé civil et agent de la fonction publique
Policier et militaire
Employé administratif d’entreprise
Employé de commerce
Personnel des services directs aux particuliers
Ouvrier qualifié
66
Ouvrier non qualifié
69
71
72
Ouvrier agricole
Retraité agriculteur exploitant
Retraité artisan, commerçant, chef d’entreprise
73
Retraité cadre et profession intermédiaire
76
Retraité employé et ouvrier
81
Chômeur n’ayant jamais travaillé
82
Personne sans activité professionnelle
99
Non renseignée (inconnue ou sans objet)
AVEZ-VOUS ÉTÉ SCOLARISÉ EN 2015-2016 :
Oui
Non
Si oui quel dans quel type d’établissement :
A - Enseignement secondaire (y compris par correspondance)
B – STS
C – IUT
D – CPGE
H - Université (y compris DAEU)
S - Autre établissement
E - École d’ingénieur (université ou non
F - IUFM
G - Enseignement par correspondance (CNED)
L - Établissement préparant aux concours paramédicaux
P - Étab.étranger d’enseignent supérieur ou secondaire
V - Institut Catholiques
J - École management (école commerce, gestion)
)
Précisez l’établissement ou l’Université :
Département
ou Pays
DERNIER DIPLÔME OBTENU (joindre les photocopie des diplômes baccalauréat et suivants)
Autres diplôme universitaire de 1er cycle (DEUST,DU..)
Licence et licence LMD
Maîtrise (IUP, MST, MSG, MIAGE)
Autres diplôme de 2ème cycle (y compris Magistère)
Diplôme de 3ème cycle
Diplôme d’établissement étranger supérieur ou secondaire
Autre diplôme supérieur
Aucun diplôme supérieur
Baccalauréat
BTS
DUT
Attestation délivrée à la suite d’un cursus CPGE
Diplôme d’ingénieur (universitaire ou non)
Diplôme universitaire d’entrée en 1er cycle (DAEU etc…)
DEUG y compris IUP et DEUP
Diplôme du secteur paramédical et social
FRÉQUENTEZ-VOUS UN AUTRE ÉTABLISSEMENT POUR L’ANNÉE EN COURS ?
Oui
Non
Si oui quel dans quel type de l’établissement
sans objet (Échanges internationaux)
STS
CPGE ou préparation intégrée
École de commerce, gestion, comptabilité (hors prépa)
École d’ingénieur
Etab. privé d’enseignement universitaire (institut catholique)
Etab d’enseignement supérieur artistique ou culturel
Etab étranger d’enseignement supérieur (hors échange internationaux)
École Normale supérieure
École d’architecture
IUFM
Autres écoles ou cursus
Université
Enseignement par correspondance
Établissement de formations paramédicales ou sociales
Établissement :
Département :
PRÉPAREZ-VOUS UN AUTRE DIPLÔME AU COURS DE CETTE ANNÉE 2016 – 2017
Oui
Non ?
Diplôme préparé en 2016 – 2017 (niveau le plus élevé) :
(Intitulé en clair : exemple 1
ère
année de licence d’anglais)
À Pessac, le
________________________________ ___
Certifié sincère et véritable
Signature obligatoire
Université Bordeaux Montaigne
Année universitaire 2016 - 2017