FICHE D`INSCRIPTION année universitaire 2015-2016
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FICHE D`INSCRIPTION année universitaire 2015-2016
DEFLE - Département d’Études de Français Langue Étrangère FICHE D’INSCRIPTION année universitaire 2015-2016 / REGISTRATION 2015/2016 MERCI DE BIEN REMPLIR CE DOCUMENT DE FAÇON LISIBLE / Please complete this form legibly NOM / Birth name : .............................................................................................……………....................................................... Prénom (s) / First name : ....................................................................................……................…………………………………………….. Sexe/Sex : F / M Nationalité / Nationality : ...................................………................…………………………… Date de naissance / Date of birth : .......................................................................................................................................... Pays et Ville / Country and Town : ........................................................................................................................................... Adresse en France / Adress in France : ...........................................................................…………………………………………………….. .......................................................................................………........................................................……………………………………….. Email : ……………………………........................…………………Téléphone / Phone Number : …....................…………………………………….. Adresse dans votre pays / Adress in your country : .....................................………........................………………………………………… .....................................................................................………………...............................................………………………………………….. Vous êtes : étudiant assistant salarié autre situation (merci de préciser) ....................................................... (You are : student language assistant employee another situation (thanks to clarify).................................. Vous êtes inscrit à l’Université / You are registered at university : Université de Bordeaux Université de Bordeaux Montaigne Merci de nous préciser le type de formation et la filière / Thanks to clarify the sort of education and the course :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Vous êtes inscrit dans le cadre des échanges universitaires / You are registered in university exchange : oui non Si oui, précisez : Erasmus Autre …………………………………………………………………………………………………………………………….. Pouvez-vous évaluer votre niveau en français ? / Can you evaluate your french level ? : Débutant (Beginner) (A1 A2 ) Intermédiaire (Intermediate) (B1 B2 ) Avancé (Advanced) (C1 C2 ) Prix pour 1 module semestriel (50 heures) / Price for one semester (50 hours): Normal 250€ Lecteur Bordeaux Montaigne 130€ Erasmus Bordeaux Montaigne 170€ er ème 1 semestre (septembre/décembre) 2 semestre (janvier/mai) nd First semester (september/december) 2 semester (january/may) A Pessac, le ...................................................................…..…………………Signature/Signature : Pour vous inscrire, vous devez rapporter au secrétariat (For your registration, please send back all the documents to the secretary’s office) : - la fiche remplie / The form completed - 1 certificat de scolarité ou la copie du contrat de travail / Certificate of school or copy of employment contract - 1 photographie / Identity photo - le paiement par chèque bancaire (à l’ordre de : Agent comptable Université Bordeaux Montaigne), carte bancaire ou mandat cash (à demander à la poste) / Payment by bank check, credit card or money order - la photocopie de votre pièce d’identité / Copy of your passport - la photocopie de votre diplôme de fin d’études secondaires (Baccalauréat) ou universitaire/Copy of your last diploma (secondary school) or universitary diploma Paiement/Payment : Moyen de paiement/Means of payment : Carte Bancaire/Credit Card Chèque/Bank Check Virement/Bank Transfer Mandat Cash/Money order Paiement effectué par (merci d’indiquer le nom de la personne)/Payment made by (please give us the name of the person) :……………………………………………………. Université Bordeaux Montaigne Département d’Études de Français Langue Étrangère Domaine universitaire F-33607 PESSAC Cedex tél : +33 (0)5 57 12 44 43 – Fax +33 (0)5 57 12 45 04 www.defle.u-bordeaux-montaigne.fr – [email protected]