Dossier sécurité - Ville de Mons

VILLE DE MONS
CABINET DU BOURGMESTRE.
DOSSIER SECURITE
MANIFESTATIONS DANGEREUSES OU MANIFESTATIONS
RASSEMBLANT UN GRAND NOMBRE DE PERSONNES
Formulaire à remplir par l'organisateur.
A transmettre trente jours avant la manifestation à :
Madame Soledad Lombardo Sanchez, Fonctionnaire chargé de la Planification d’Urgence,
Cabinet du Bourgmestre, Hôtel de Ville, Grand Place 22, 7000 Mons.
Tél. 065/405988 Fax : 065/405909 .
NOM de la MANIFESTATION :
…………………………………………………………………………………………………….…………
Date(s) : …………………………………………..…………………………………………………………
Lieu(x) :……………………………………………………………….…………………………………….
_____________________________________________________________________________________
I. ORGANISATEUR
a. Dénomination
Nom ou raison sociale : …………………………..………………………………………………………….
Adresse : …………………………..…………………………..…………………………..…………………
Adresse mail : ………………………………………………………………………….…………………
TEL : .……/..…...…....…....
GSM : .……/..…...…....…....
FAX : .……/..…...…....…....
b. Principal Responsable
Nom : …………………………..…………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………..…………………………..…………………………..…………………
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………….
TEL : .……/..…...…....…....
GSM : .……/..…...…....…....
FAX : .……/..…...…....…....
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Nom et date de la manifestation :…………………………………………………………………….
c. Autre personne mandatée par l'Organisateur
Nom : …………………………..…………………………………………………………………………….
Adresse : …………………………..…………………………..…………………………..………………….
…………………………..…………………………..…………………………..………………….
TEL : .……/..…...…....…....
GSM : .……/..…...…....…....
FAX : .……/..…...…....…....
Adresse mail : ………………………………………………………………………………………….
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Nom et date de la manifestation : …………………….………………………………………………
II. ASSURANCES (fournir une copie du contrat)
a. Type de contrat souscrit (risques couverts) :
 par l'organisateur : ……………...……..………………..
 par l'occupant habituel du site : ….....…………………..
b. Compagnie d'Assurance pour :  l'organisateur : …………………………………...……………………
 l'occupant : ……………………………………...…………………….
c. N° de polices de l'Assurance pour :  l'organisateur : ………………………...……………………….
 l'occupant : ……………………………………………………..
III. MANIFESTATION
1. Dates de la manifestation (en ce compris la date des répétitions et autres entraînements)
…………………………..………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………
1.1. Première manifestation
OUI / NON
Si NON : date et lieu des manifestations antérieures (se limiter aux 3 dernières)
…………………………..………………………………………………………………………………
……………………..……………………………………………………………………………………
……..………………………………………………………………………………….…………………
Incidents relevés lors des manifestations précédentes : (important)
………………………………………………………………………………………………………….
2. Durée de la manifestation (en ce compris les entraînements et/ou répétitions)
Journée(s) : …………………..
Heure de début : …………………..
Heure de fin : ……………
Journée(s) : …………………..
Heure de début : …………………..
Heure de fin : ……………
Journée(s) : …………………..
Heure de début : …………………..
Heure de fin : ……………
Journée(s) : …………………..
Heure de début : …………………..
Heure de fin : ……………
3. Dénomination et type de manifestation
…………………………..………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………………….
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Nom et date de la manifestation :………………………………………………………………….…
3.1. Description de l'activité déployée
 Manifestation à caractère SOCIO-CULTUREL
Si OUI :
OUI / NON
 Histoire
 Folklore
 Tradition
 Autres ………………………………………………………………………………..….
 Concert
 Festival rock
 Autres ………………………………………………..………………………………….
 Manifestation à caractère SOCIO-POLITIQUE
Si OUI :
OUI / NON
 Rassemblement de personnes IN SITU
 Cortège, marche, défilé, ……………………………………………………………..….
Si OUI, itinéraire et lieu du rassemblement :
…………………………………………………………………………….………………..
 Manifestation à caractère SPORTIF
Si OUI :
OUI / NON
 Football
 Compétition
 Autres ……………...
 Match amical
 Exhibition
 Autres ……..……………………………………….….
Aéronautique  Avion
 Deltaplane
Sports moteurs  Sur terre
 Sur eau
 Parapente
 U.L.M.
 Auto
 Moto
 Formule
 Offshore
 Jet ski
 Ski nautique
 Vitesse pure
 Rallye
 Endurance
 Cross
 Autre(s) : ……………………………..………
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Nom et date de la manifestation :……………………………………………………….……………
3.2. Type de risques les plus probables
 Tapage
 Éthylisme
 Violence
 Bousculade
 Mouvements de panique
 Autres ………………………………………………………………………………………….………….
Facteurs pouvant aggraver les risques :  Restauration
 Débit de boissons alcoolisées
 Commerces ambulants
Voir
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 Fête foraine
 Armes à feu
 Présence de chevaux
 Explosifs
 Feu d’artifice :  Oui /  Non
3.3 Publics concernés
a. Nombre de personnes attendues (public)
 - de 100
 - de 2.000
 + de 50.000
 - de 400
 de 2 à 5.000
 + de 100.000
 - de 1.000
 de 5 à 50.000
 inconnu
b. Type de public
 Public familial et paisible
 Antécédents de hooliganismes
 Public jeune
 Menace de hooliganismes
 Autres ……………………….………………………………………………………………..…………
c. Nombre de participants actifs (compétiteurs) : …………………………………………..………………..
d. Risques encourus par les participants
……………………………………………………………………………….…………………………..…
4. Site de la manifestation : plan des lieux avec les accès à annexer au dossier
4.1. Situation et implantation : ……………………………………………………………………….……….
4.2. Superficie occupée : ………………………………………………………………………………………
4.3. Chapiteau
Voir
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si OUI :
OUI / NON
 Situation : ………………………………………………………………………………..
 Nombre de places : ………………………………………………………….……………
 Superficie : ………………………………………………………….…………… ………
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Nom et date de la manifestation :……………………………………………………….…………
4.4. Bâtiments en durs utilisés
OUI / NON
 Situation : ………………………………………………………………...…………….
si OUI :
 Téléphone : .…… /..…...…....…....
4.5. Circulation et voies d'accès sur le site (plan du secteur à annexer au plan de situation)
Proposition d'accès au lieu de la manifestation (à notifier sur le plan de situation)
-entrée(s)
-sortie(s)
-accès des services de secours
4.6. Parkings
Localisation souhaitée/prévoir des endroits de stationnement sur :
 Terrains privés
 Domaine public
Nombre d'emplacements nécessaires : …………………………………………………………………….…
5. Encadrement du public
Perception d'un droit d'entrée pour les spectateurs ?
OUI / NON
Protection de celui-ci, surveillance interne de la manifestation :
 Service d'ordre privé ?
Si OUI :
OUI / NON
 Combien : …………………………………………………………………….…..
 Firme agréée (dénomination) : ………………………………………………..…..
 Contrôle des entrées ?
Si OUI :
OUI / NON
 Combien de caisse : …………….
 Localisation : ……………………………………….………………...……..…….
 Gardiennage de parking ?
Si OUI :
OUI / NON
 Combien de garde : …………….
 Firme agréée (dénomination) : ……………………………………………………
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Nom et date de la manifestation :……………………………………………………………..……
Remarques :
- Au présent document seront jointes :
* Toute(s) copie(s) du contrat d’assurances souscrit par l’organisateur dans le cadre
de l’événement.
* Toute(s) copie(s) de la convention signée avec les secours sanitaires quant à la mise
en place d’un dispositif médical préventif (A.R. du 2/02/2007 Moniteur Belge
2/03/2007 : Toutes manifestations à caractère sportif, culturel, social rassemblant du
public, organisées par une collectivité locale ou une personne privée, nécessitent la
mise en place d’un dispositif médical préventif de secours médico-sanitaires pour
assurer les premiers secours et soins aux personnes.)
En possession du dossier Sécurité, le fonctionnaire chargé de la Planification
d’Urgence remplit la grille d’évaluation des risques laquelle pondère le risque et
détermine le dispositif médical préventif à mettre en place.
Il en informe l’organisateur lequel peut alors réaliser une convention avec un service de
secours agréé.
La convention devra préciser l’objet de la manifestation, les prestations, les noms et
qualifications des intervenants, une description géographique du dispositif, les
engagements de l’organisateur …
Renseignements :
Affichage :
Tout affichage sur la voirie communale, provinciale ou régionale doit faire l’objet d’une autorisation.
Celle-ci sera demandée pour les voiries régionales auprès de la Direction du SPW rue du Joncquois n°118
Mons 7000.
Pour les voiries communales et provinciales, la demande sera transmise au service Gestion de l’Espace
Public, Police de Mons/ Quevy, rue de la Croix-Rouge n°2 Mons 7000 (Tél. : 065/404344 ou 065/404335
Fax. : 065/404343
e-mail : [email protected] )
Surveillance des lieux privés accessibles au public :
Deux possibilités pour l’organisateur :
1. Le régime bénévole :
Le Bourgmestre peut autoriser un service de surveillance composé de bénévoles :
- pour des organisations sporadiques d’événement
- lorsque aucune forme de paiement n’est accordée aux bénévoles
- pour autant que l’équipe de bénévoles soit exclusivement composée des propres membres de
l'organisation et non de tiers.
2. La société de gardiennage agréée par le Ministère de l’Intérieur.
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Nom et date de la manifestation :………………………………………………………….…………
DISPOSITIF DE SECURITE
Moyens de secours prévus par l'organisateur .
I. SECOURS POMPIERS Moyens de lutte contre l'incendie (plan à annexer)
Si OUI :
1. Descriptif  Extincteur (nombre)
capacité
localisation
OUI / NON
…..………… …..………… …..…………
…..………… …..………… …..…………
…..………… …..………… …..…………
…..………… …..………… …..…………
 Autres
…..………… …..………… …..…………
…..………… …..………… …..…………
…..………… …..………… …..…………
2. Charroi éventuel
si OUI :
OUI / NON
 Type de véhicules
…………
………….
……………
…………
………….
…………..
…………
………….
……………
 Personnel (nombre approximatif) : …………………..
 Personnel (description de l'équipe de 1ère intervention) :
……………………………………………………………………………….…………………………..…
……………………………………………………………………………….…………………………..…
……………………………………………………………………………….…………………………..…
……………………………………………………………………………….…………………………..…
3. Accord ou convention avec des services d'incendie voisins pour renfort sur le site
OUI / NON
Si OUI :
 SRI de :
………………….
 Matériel :
………………….
………………….
………………….
………………….
 Personnel : ………………….
………………….
………………….
………………….
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Nom et date de la manifestation :……………………………………………………………..………
4. Coordination sur le site
Si OUI :
OUI / NON
 Situation du poste de coordination de l'organisme:
………………………………………………………………………………………………..
 Nom du coordinateur : …………………………………………………………….………
 Situation du poste de commandement opérationnel des secours :
………………………………………………………………………………………………..
 Nom du directeur des secours : (Officier SRI) ………………………….…………….
 Moyens de communication avec le centre 100 :
TEL : .…… /..…...…....…....
GSM :.…… /..…...…....…....
FAX : .…… /..…...…....…....
(Endroit) : ……………………
(Endroit) : ……………………
5. Moyens de liaison entre les organisateurs et les services de secours pompiers
OUI / NON
Si OUI :
 Postes de radio : Nombre : ……………………………………………………………..….
 Fréquences utilisées : …………………
…………………
…………………
…………………
…………………
…………………
 Autres : ………………………………………………
6. Point de PREMIERE DESTINATION (P.P.D.) : …………………………………………………………..
II. SECOURS SANITAIRES
1. Infrastructure sur place (plans à annexer)
Si OUI :
OUI / NON
 Implantation et description du poste médical avancé :
………………………………………………………………………………………………..
 Implantation et description des postes de soins :
………………………………………………………………………………………………..
 Implantation du parking des ambulances
……………………………………………………………………………………….……….
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Nom et date de la manifestation :…………………………..…………………………………………
2. Personnel médical affecté à cette mission par l'organisateur
OUI / NON
 Nom du médecin dirigeant le service médical prévu par l'organisateur :
Si OUI :
………………………………………………………………………………………………..
 Nom du directeur des secours médicaux :
……………………………………………………….……………………………………….
 Nom du responsable du poste médical avancé :
………………………………………………………………………………………………..
 Nom du responsable des postes de soins de secours légers :
………………………………………………………………………………………..………
 Personnel engagé sur le site
3. Charroi éventuel
(Nombre d'ambulance)
qualification
nombre
…………..……………………..
…………..
…………..……………………..
…………..
…………..……………………..
…………..
…………..……………………..
…………..
…………..……………………..
…………..
description
nombre
………..…………………..
………..…………………..
………..…………………..
………..…………………..
………..…………………..
………..…………………..
………..…………………..
………..…………………..
………..…………………..
………..…………………..
4. D'autres services ont-ils été contactés ?
 Croix Rouge
OUI / NON
Si OUI :  Véhicules : ……………….
 Personnel : ……………….
 Protection Civile
OUI / NON
Si OUI :  Véhicules : ……………….
 Personnel : ……………….
 Personnel engagé sur le site
OUI / NON
Si OUI :  Qualification : ……………….
 Nombre : ……………….
 Autres : …………………………………………………………………………………………………….
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Nom et date de la manifestation :……………………………………………………………………
5. Moyens de liaison entre les organisateurs et les services de secours sanitaires
OUI / NON
Si OUI : (inventaire)
………………………………………………………………………………………………………………….
6. Moyens de communication avec le centre 100
 Croix Rouge :
OUI / NON : lesquels : …………………………………….
 les sociétés privées :
OUI / NON : lesquels : …………………………………….
 les ambulances agréées 100 sur le site : OUI / NON : lesquels : …………………………………….
REMARQUES IMPORTANTES :
IMPLANTATION D’UN CHAPITEAU, l’organisateur doit :
1)souscrire une responsabilité civile objective,
2)solliciter une visite de contrôle vingt jours avant l’événement auprès du Service lncendie
(Tél. : 065/ 321 735)
TIR de FEU d’ARTIFICE, l’artificier ou l’organisateur doit :
1) retirer le formulaire de déclaration des établissements de classe 3 auprès du
Service Environnement (tél. : 065/ 405 587 ou 586), le compléter et le remettre
audit service.
2) aviser le Service Incendie au plus tard quinze jours avant le tir et lui remettre
toutes les informations reprises dans la « Réglementation pour l’obtention d’une
autorisation de tir de feu d’artifice sur l’Entité montoise » adoptée le 9 février 2010
par le Conseil Communal.
Le tir de feux d’artifice se déroule sous la responsabilité des personnes qui les tirent. Celles-ci
peuvent être tenues responsables sur le plan civil pour les dommages causés aux tiers, sur
base des articles 1382 et suivants du Code Civil, et ce, sans préjudice d’éventuelles sanctions
pénales.
L’organisateur doit veiller à ne pas compromettre la sécurité, la tranquillité, la salubrité ou la
propreté publiques.
Le soussigné s'engage à mettre en œuvre les moyens de secours mentionnés ci-dessus et à
supporter tous les frais éventuels afférents à leur engagement.
Remarques éventuelles :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Nom de l'organisateur :
Fait à : ………………………, le …… / …… / 20……
Signature,
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Nom et date de la manifestation :……………………………………………………………………
AVIS DU SERVICE INCENDIE
Territorialement compétent
 FAVORABLE
 DEFAVORABLE
Remarques éventuelles :
AVIS DU MEDECIN CHEF SMUR
Territorialement compétent
 FAVORABLE
 DEFAVORABLE
Remarques éventuelles :
AVIS DU SERVICE POLICE
Territorialement compétent
 FAVORABLE
 DEFAVORABLE
Remarques éventuelles :
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