Autres lieux de résidence

LES AMI-E-S DE L’ARBORETUM MORGAN
RENOUVELLEMENT DE L’ABONNEMENT POUR L’ANNÉE 2010-2011 (1er juin au 31 mai)
Mme
Mme
□
□
M.
M.
□
□
PRÉNOM:
NOM:
PRÉNOM:
NOM:
Adresse:
Ville:
Code postal:
Tél. maison:
Province:
Tél. bureau:
2e courriel:
Courriel:
ENVOIS (renouvellement et bulletin):
Langue de correspondance:
Je suis intéressé par un poste bénévole:
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Par courriel
Français
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□
Par la poste
Anglais
Oui
Vignette de stationnement
Enfants
Veuillez inscrire le numéro de plaque du véhicule
Les enfants doivent être âgés de 18 ans ou moins ou être
étudiants à temps plein
Prénom et nom
Date de naissance
jj / mm / aa
1)
2)
Notez que la 2e vignette ne s’applique pas aux catégories
étudiant-e, aîné-e et adulte
___ /___ /___
___ /___ /___
Enregistrement des chiens
___ /___ /___
Il y a une limite au nombre d’enregistrements de chiens.
Veuillez renouveler avant le 1er JUIN 2010. Après cette date,
les places libres seront attribuées. Ceux et celles qui
enregistrent leur(s) chien(s) recevront une carte portant
un numéro d’identification. Cette carte doit être présentée au
personnel du poste d’accueil à chaque fois que vous visitez
l’Arboretum accompagné de votre chien. Tous les nouveaux
chiens devront être évalués par un comité de l’AAM.
Chien #1
Chien #2
Nom
Catégories d’abonnements
□
□
0.00
$
45.00$
0.00
$
75.00$
0.00
0.00
$
0.00
$
0.00
$
30.00$
(Veuillez joindre une photocopie de votre
carte étudiante)
Aîné-e
(65 ans et plus)
□
□
Adulte
Couple du 3
ième
âge
80.00$
$
(Au moins une personne doit être âgée
de plus de 65 ans)
Race
□
Couleur
□
Sexe
Stérilisé
Vaccination
contre la rage
___ /____ /____
jj / mm / aa
___ /____ /____
jj / mm / aa
Entente
J’ai lu et j’ai compris les règles et code de conduite pour les
propriétaires de chiens. Je m’engage à me conformer à ces
règles. En plus de toute responsabilité m’incombant en vertu
de la loi, je m’engage à tenir à couvert et à indemniser
l’Association pour l’Arboretum Morgan et l’Université McGill
quant à tout préjudice aux personnes ou aux biens qui pourrait
être causé par mon chien, que l’animal soit sous ma garde ou
celle d’une autre personne, ou qu’il se soit égaré ou qu’il se soit
échappé.
Date:
Étudiant-e (temps plein)
___ /___ /___
jj / mm / aa
Signature:
Couple / famille
120.00$
(Les enfants doivent avoir moins de
18 ans ou être étudiants à temps plein)
Corporation
1000.00$
Don de bienfaisance
Un reçu officiel sera émis en vertu de la loi de l’impôt
sur le revenu
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Fonds de dotation Arbo50
$
Fonds d’amélioration de la route d’accès
$
Fonds d’amélioration des sentiers
$
Ami-e de soutien
170.00$
Bienfait-eur-rice
500.00$
0.00
0.00
$
$
$
$
Frais d’enregistrement de chien
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Renouvellement (1 chien)
40.00$
Par chien additionnel
40.00$ x___
0.00
0.00
Total
0.00
$
Veuillez imprimer ce formulaire et préparer un cheque à l’ordre de l’Arboretum Morgan - McGill
21 111, chemin Lakeshore, C.P. 186, Sainte-Anne-de-Bellevue, QC, H9X 3V9
Tél.: 514 398-7811 Télec.: 514 398-7959
Courriel : [email protected]
Site web : www.arboretummorgan.org