MA PETITE VIE Date : ……………………

MA PETITE VIE
Durant mes phases d’éveil
Maman et papa m’installent dans ❏ transat
❏ sur un tapis
❏ dans un parc
❏ dans les bras
❏ autre
Mes activités sont :
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Mes jouets préférés sont :
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Je joue seul
avec un adulte ❏
❏
Date : ……………………
A la maison je vis avec
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J’ai des frère(s) et sœur(s) qui se nomment:
……………………………… qui a…………………...... ans
……………………………… qui a …………………… ans
Je possède un animal domestique qui est
……………………………………………… (nom de l’animal)
J’ habite le village de ………………………………………………….
Je suis habitué(e) à quitter maman
oui ❏
non ❏
Papa
oui ❏
non ❏
Avant mon arrivée la personne qui s’est occupée
moi………………………………………………………………………
de
A la maison mes parents me parle en: ……………………………..
Mon développement psychomoteur
Je me retourne
❏ dos-ventre
❏ ventre –dos
Je rampe
❏ oui
❏ non
Je marche à 4 pattes ❏ oui
❏ non
J’attrape
❏ oui
❏ non
Je sais m’asseoir
❏
❏ me mettre
debout
Je m’exprime par : ❏ gazouillis
❏ syllabes
❏ lallations
❏ phrases
❏ mots
J’entre en relation avec mon entourage de la manière
suivante :……………………………………………………………….
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……………………………………………………………………………
Je sais
je prends en compte ce que l’on me dit de la manière suivante :
……………………………………………………………………………
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Il m’arrive de beaucoup pleurer
❏oui
❏non
Je me console quand:
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je me:
Mon repos
Mes repas
Je dors le matin vers
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Je dors l’après- midi vers
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Je dors la nuit entre
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❏ Je bois exclusivement le lait de ma maman
nombre de tétées…………..
Pour mon repos je dors dans un lit :
❏ bébé
❏ adulte
❏autres
Mon sommeil et en général ❏ calme
❏ agité
❏ Allaitement mixte
quantités…………
Marque de lait………………………………………
❏ alimentation solide
❏ pleurs
pour m’endormir, j’ai l’habitude de :
❏ sucer mon pouce ❏ prendre la lolette
❏ avoir une présence ❏ pénombre
❏ avoir mon doudou ❏ être bercé
❏ avoir une veilleuse ❏ autre
❏ écouter la musique
❏ être au calme
❏ écouter une histoire
Quand je me réveille ❏ je me manifeste
❏ j’attends calmement
Mon hygiène
Je suis en couche culotte
❏
Je suis en couche mais je m’essaie au pot
❏
J’aime être allongé pour le change
❏
Je me manifeste lorsque j’ai besoin d’être changé
❏
de la manière suivante………………..…………………………………….
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nombre de tétées…………
nombre de biberons………
❏ mixé
❏ mouliné
❏ en morceaux
❏ nombre de repas à la cuillère……………………………………………
Aliments introduits :
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…………………………………………………………………………………
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régime particulier
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allergie alimentaire (produire
certificat)……………………………………………
Je bois de l’eau
Je mange
Je mange
Je digère bien
Je régurgite
J’ai des reflux
❏ au biberon ❏ à la tasse
❏ dans une chaise haute
❏ seul
❏ oui
❏ oui
❏ oui
❏ au bec verseur
❏ sur les genoux
❏ aidé
❏ non
❏ non
❏ non
Divers:
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