Convention FITNESS - Achenheim

Convention FITNESS
Inscription Mineur
Nom de l’enfant :………………………….. Prénom de l’enfant :…………………..
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………………..
Adresse postale :………………………………………………………………………………….
Code postal :………………………Ville :……………………………………………………….
Tel fixe :……………………………………Tel port :……………………………………………
Adresse mail :……………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e)…………………………………………………..père/mère/tuteur de
l’enfant…………………………………atteste inscrire mon fils/ma fille à la
convention fitness organisée par l’association ‘‘Génération cirque’’, le
dimanche 22 mai 2016 au gymnase d’Achenheim.
De plus j’autorise les responsables de l’association à prendre toutes les
dispositions nécessaires en cas d’urgence.
Formule choisie :
Un cours à 8€. Je choisis le cours de……………………
½ journée (4 cours, de 9h à 13h) à 13€
½ journée (4 cours, de 12h à 16h) à 13€
Journée complète à 25€
Je règle en espèce/par chèque à l’ordre de ‘‘Génération cirque’’ la
somme de………………..€.
Date :....../……/……
Signature :
Decharge
Je soussigné(e)……………………………………………………….père/mère/tuteur
de l’enfant……………………………………….certifie que mon fils/ma fille
né(e) le ……/……/………. est en bonne forme physique, mais certifie
également qu’il/qu’elle ne souffre à ce jour d’aucunes blessures,
maladies, handicaps ou problèmes cardiaques et respiratoires.
J’affirme qu’aucun médecin, infirmier ou entraineur ne lui a déconseillé
la pratique du sport. Je connais le sport et notamment le sport fitness et
je suis conscient(e) des risques qu’il/qu’elle encoure.
De plus, je décharge l’association ‘‘Génération cirque’’, ses responsables,
ses professeurs, ses membres, de toutes réclamations, actions
juridiques, frais, dépenses et requêtes en cas d’accident physique ou
matériel sur sa personne, lors de la journée de convention du 22 mai
2016.
Enfin, j’ai ou je m’engage à prendre pour lui/elle, une assurance
responsabilité civile.
Signature parentale :
Signature de l’enfant :