cancer de l`estomac

LE CANCER DE L’ESTOMAC (CANCER GASTRIQUE)
Docteur Laurianne Jolissaint (CHU Jean Mingoz, Besancon), Docteur Bruno Buecher, (Institut Curie,
Paris), & Comité de Rédaction du site web de la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive.
Date de mise en ligne:
Ce document est destiné à l’information des malades, de leurs proches et « du grand public ». Il a été
rédigé dans un souci de simplification et de concision. N’hésitez pas à interroger vos médecins en cas
d’incompréhension ou si vous avez besoin d’informations complémentaires.
DEFINITION et GENERALITES
L’estomac est situé dans la partie supérieure de l’abdomen. Il fait suite à l’œsophage et se prolonge
par le duodénum à travers le pylore. Son calibre est supérieur à celui de l’œsophage et du duodénum
et il a une capacité à se distendre de telle sorte qu’il a une fonction de réservoir : les aliments ingérés
lors des repas sont stockés dans un premier temps avant d’être délivrés progressivement dans le
duodénum et l’intestin grêle. La production d’acide chlorhydrique et de pepsine par les glandes de la
couche interne de la paroi de l’estomac (appelée muqueuse) permet d’initier la digestion.
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Les cancers de l’estomac se développent très généralement au dépend de la muqueuse gastrique et
correspondent à des adénocarcinomes. La « linite » gastrique correspond à une forme particulière et
minoritaire d’adénocarcinome de l’estomac, caractérisée par une faible différentiation et par une
tendance à infiltrer toute l’épaisseur de la paroi de l’estomac qui est parfois très épaissie.
Les autres types microscopiques de cancers de l’estomac (lymphomes, tumeurs stromales gastrointestinales, tumeurs endocrines, métastases …) sont beaucoup plus rares. Leur comportement, leur
pronostic et les modalités des traitements sont différents. Il n’en sera pas question dans ce
document.
EPIDEMIOLOGIE et FACTEURS DE RISQUE
La fréquence du cancer de l’estomac est en nette diminution depuis une vingtaine d’années mais il
reste fréquent et représente la deuxième cause de mortalité par cancer dans le monde. Il existe
d’importantes variations géographiques. En France, environ 7000 nouveaux cas sont diagnostiqués
chaque année. L’âge moyen de survenue est de 70 ans et il existe une légère prédominance
masculine ( 6 cas sur 10).
Plusieurs facteurs de risque du cancer de l’estomac ont été mis en évidence :
· L’infection par une bactérie appelée Helicobacter Pylori, transmise par la salive, est un facteur de
risque reconnu de cancer de l’estomac. Cette bactérie induit une inflammation chronique qui évolue
vers l’atrophie et dans un petit pourcentage de cas vers le cancer. Il est actuellement recommandé
de rechercher la présence de cette bactérie et de l’éradiquer chez les apparentés au premier degré
(membres de la fratrie, enfants et éventuellement parents) des sujets atteints de cancer de
l’estomac. Un niveau socio-économique bas, une alimentation carencée en fruits et en légumes
et/ou riches en sel (saumure) et le tabagisme correspondent à d’autres facteurs de risque de cancer
de l’estomac.
· Les sujets atteints de certaines maladies rares de l’estomac (maladie de Biermer, maladie de
Ménétrier), de même que ceux ayant un antécédent de gastrectomie partielle ont une majoration
du risque de cancer de l’estomac et doivent faire l’objet d’un dépistage systématique par fibroscopie
avec biopsies.
· Un tel dépistage est également recommandé chez les sujets atteints d’affections génétiques rares
prédisposant au cancer de l’estomac (syndrome de Lynch, polypose adénomateuse familiale,
polypose juvénile, syndrome de Peutz-Jeghers) ou chez lesquels une prédisposition génétique est
évoquée du fait d’une multiplication des cas dans la famille.
DIAGNOSTIC
· Les circonstances du diagnostic
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Le diagnostic de cancer gastrique peut être suspecté devant des douleurs persistantes de la partie
haute de l’abdomen (épigastre), des vomissements parfois sanglants, la présence de sang noirâtre
dans les selles, une anémie. Ces symptômes ne sont pas spécifiques et peuvent également s’observer
chez les sujets atteints d’ulcères de l’estomac ou du duodénum. D’autres symptômes aspécifiques
peuvent également être présents, isolés ou associés aux précédents : dégoût des aliments,
amaigrissement, fatigue …
· Les examens complémentaires
Tout symptôme évocateur d’une pathologie de l’estomac doit conduire à la réalisation d’une
endoscopie digestive haute (également fréquemment appelée « fibroscopie »). Cet examen, qui
peut être réalisé avec ou sans anesthésie générale, permet d’examiner l’intérieur de l’estomac. Le
cancer se présente le plus souvent sous la forme d’une tumeur bourgeonnante, mais parfois sous la
forme d’une ulcération mimant un simple ulcère, voire d’une modification dicrète de couleur et/ou
de relief de la muqueuse. Dans tous les cas, c’est l’examen au microscope des prélèvements
(biopsies) réalisés lors de l’endoscopie qui permet de confirmer le diagnostic suspecté de cancer.
Lorsque le diagnostic est établi, un bilan d’extension est réalisé à la recherche de métastases à
distance de l’estomac. L’identification des métastases, localisées principalement au niveau du foie,
du poumon et du péritoine (membrane tapissant la face interne de la paroi de l’abdomen et
l’ensemble des organes qui s’y trouvent) est essentielle car leur présence a un impact sur les
modalités du traitement. Ce bilan consiste le plus souvent en un scanner du thorax, de l’abdomen et
du pelvis.
L’écho-endoscopie est un examen réalisé sous anesthésie générale. La présence d’un transducteur
d’échographie à l’extrémité de l’endoscope permet d’apprécier précisément la profondeur de
l’infiltration de la tumeur au sein de la paroi de l’estomac et de rechercher des ganglions suspects de
métastases. Elle n’est utile que dans le bilan des formes précoces et apparemment superficielles de
cancers qui peuvent éventuellement être traitées sous endoscopie.
D’autres examens peuvent être également indiqués en fonction du traitement envisagé : bilan préopératoire en cas de chirurgie ; différents examens requis avant l’administration de certains produits
de chimiothérapie …
L’évaluation de l’état nutritionnel est indiquée dans tous les cas. Elle doit conduire à la mise en place
des mesures adaptées en cas de dénutrition.
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Le choix du traitement le plus approprié est établi dans tous les cas au cours d’une Réunion de
Concertation Pluridisciplinaire à laquelle participent des médecins de diverses spécialités :
cancérologues, gastro-entérologues, radiologues, chirurgiens…. Un plan personnalisé de traitement
est élaboré pour chaque patient en fonction des caractéristiques de sa maladie (et notamment de
l’existence ou non de métastases), de son état général, de ses antécédents et de ses souhaits.
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Les principes généraux du traitement sont résumés ci-dessous en fonction des 3 grands types de
présentation initiale de la maladie.
· Maladie localisée à l’estomac +/- aux ganglions situés à proximité
La chirurgie constitue l’élément essentiel du traitement. Elle consiste à enlever l’estomac
(gastrectomie) et les aires ganglionnaires de drainage (curage ganglionnaire). L’exérèse de la totalité
de l’estomac est souvent nécessaire. On parle de gastrectomie totale. Elle peut être associée à
l’exérèse de la rate (on parle de splénectomie), en particulier pour les volumineuses tumeurs de la
partie proximale de l’estomac. Certains cancers de la partie distale de l’estomac (appelée antre)
peuvent au contraire être traités par gastrectomie partielle. Il s’agit dans tous les cas d’une chirurgie
relativement « lourde » et des complications sont possibles (infection, fistule …)
Il est maintenant démontré que deux modalités thérapeutiques permettent de diminuer le taux de
récidive tumorale qui est relativement élevé après chirurgie seule. Elles sont maintenant envisagées
systématiquement (lorsque l’état général est compatible) : il s’agit,
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soit d’une chimiothérapie « péri-opératoire » (2 à 3 mois de chimiothérapie avant et après la
chirurgie), qui est l’option privilégiée actuellement.
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soit de l’administration concomitante d’une chimiothérapie et d’une radiothérapie postopératoires, dont la tolérance est généralement médiocre.
· Maladie métastatique
En présence de métastases à distance, la chirurgie n’est généralement pas indiquée et l’élément
essentiel du traitement est la chimiothérapie. Cette dernière est administrée par voie intra-veineuse.
Elle a pour objectif de faire régresser, de stopper, ou de ralentir, au moins transitoirement,
l’évolution de la maladie. De nombreux protocoles de chimiothérapie (différentes molécules et
associations) ont une efficacité démontrée dans cette situation. Ils sont généralement utilisés
successivement.
L’évaluation de leur efficacité est basée à la fois sur l’évolution de l’état général, le résultat du
dosage des marqueurs tumoraux dans le sang et le scanner qui est répété périodiquement sous
traitement. Une évaluation étroite de la tolérance du traitement est également nécessaire compte
tenu de sa toxicité potentielle.
Plusieurs essais thérapeutiques sont en cours afin d’évaluer de nouvelles molécules et de nouveaux
schémas de traitements. Ils peuvent être proposés au patient avec son accord.
L’indication d’une chirurgie dans cette situation n’est retenue qu’en cas de nécessité liée à
l’impossibilité pour les malades de s’alimenter en raison de l’obstruction crée par la tumeur (et en
l’absence de moyen plus simple de lever cette obstruction) et/ou à des complications
hémorragiques.
· Cancer localisé à la paroi de l’estomac et ne l’infiltrant que superficiellement.
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Dans cette situation rare, l’exérèse peut être réalisée à l’occasion d’une endoscopie sans avoir
recours à la chirurgie. Une sélection soigneuse des cas candidats à une telle approche est nécessaire
au cours de laquelle l’écho-endoscopie a une place centrale. Un examen minutieux au microscope de
la tumeur après exérèse (examen anatomopathologique) est également essentiel afin de vérifier a
posteriori qu’elle était effectivement superficielle et qu’il n’y a pas lieu d’envisager de traitement
complémentaire.
SURVEILLANCE
La surveillance après traitement d’un cancer de l’estomac localisé traité par chirurgie (généralement
associée à une chimiothérapie péri-opératoire ou à radio-chimiothérapie post-opératoire) est basée
sur un examen clinique et un scanner du thorax, de l’abdomen et du pelvis (ou éventuellement une
échographie de l’abdomen et une radiographie du thorax) tous les 6 mois au cours des 3 premières
années, puis sur un rythme plus espacé par la suite, afin de dépister une récidive accessible à un
nouveau traitement. La surveillance a également pour objectif de juger du retentissement
nutritionnel de la gastrectomie et de dépister une dénutrition et d’éventuelles carences (Vitamine
B12, fer, folates …). Un traitement par Vitamine B12 administrée par voie intra-musculaire est
nécessaire en cas de gastrectomie totale. Lorsque a chirurgie a également comporté l’ablation de la
rate, une vaccination contre différentes bactéries (pneumocoque, méningocoques, Hémophilus
influenzae de type B) doit être réalisée et régulièrement mise à jour conformément aux
recommandations professionnelles. Lorsque la gastrectomie a été partielle, une surveillance
endoscopique régulière du moignon gastrique doit être mise en place après 10 ans d’évolution.
Une surveillance endoscopique étroite est également requise dans les rares cas de traitement par
voie endoscopique des formes superficielles et précoces des cancers de l’estomac.
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