Perriot Jean craving
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Perriot Jean craving
Place du traitement du craving dans le sevrage tabagique Docteur Jean Perriot Dispensaire Emile Roux Clermont--Ferrand - France Clermont [email protected] 1ère 23ème Journée Scientifique de l’IRAAT Journée SCIENCE’TAB – LYON 25 octobre 2012 Tabagisme = Maladies et Morts *2010 (Fumeurs : USA = 25 % ; France = 30%) Tabagisme = Addiction (Nicotine ++) * Baromètre Santé 2000 : 36 % (1ère cig ≤ 30mn) * « Fumeurs difficiles » : 5-16 % 1 Addiction = Perte de contrôle de l’usage d’une substance psychoactive Perte de contrôle de l’usage du tabac : syndrome de sevrage + craving Addiction = maladie chronique : échecs fréquents des tentatives d’arrêt (50% dans le 1er mois ++ 1ère semaine ; abstinence spontanée à 12 mois ≤ 10%) « Le craving se caractérise par le désir impérieux de consommer une drogue conditionné par une envie quasi instinctuelle d’en profiter sans délai. C’est une composante essentielle de toute addiction » 2. Quelle place occupe le traitement du craving dans la prise en charge du sevrage tabagique 1. Perriot J, Underner M, Peiffer G, Le Houezec J, Samalin L, Schmitt Le sevrage des « fumeurs diffficiles ». Rev Mal Respir 2012 ; 29(4) : 448-61 A, De Chazeron I, Doly 2. Samalin L, Schmitt A, Brousse G, Perriot J, Boutte-Makota V, Llorca PM. Limiter le craving nouveautés thérapeutiques ? Revue Française de Psychiatrie et Psychologie Médicale 2010 ; XVI (113) : 38-43 : Kuchcik Y-a-t-il L. des Tabac - Nicotine Dépendance - Craving Tabac et nicotine Nombreuses substances dans la fumée de tabac Nicotine : SPA la plus clairement addictive Tabac et nicotine Souris Wild Type (WT) Nicotine / extrait de fumée / extrait tabac Libération DA dans ATV Marti F, Arib O, Morel C, Dufresne V, Maskos U, Corringer PJ, de Beaurepaire R, Faure P. Smoke extracts and nicotine, but not tobacco extracts, potentiate firing and burst activity of ventral tegmental area dopaminergic neurons in mice. Neuropsychopharmacology. 2011;36(11):2244-57. nAChR et structures cérébrales nicotine ß carbolines à fonction IMAO Locus coeruleus NE α6(α4)β2 α6(α4)β2β3 Noyau Accumbens GABA α4β2 α6(α4)β2β3 α6(α4)β2 α4β2(α5) ? α7 α6(α4)β2β3 α4β2(α5) GABA Dopamine DA + Aire Tegmentaire Ventrale Tabac. Comprendre la dépendance pour agir, expertise INSERM 2004 Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010 ; 362 : 2295-303 α6(α4)β2β3 α4β2(α5) D1,D2,D3 Glutamate Glu Cortex préfrontal DA dopamine; NE noradrénaline GABA acide gamma amino-butyrique; Glu glutamate ADDICTION : PATHOLOGIE DU LIBRE CHOIX SYSTEMES DE PRISE DE DECISION 1- Prise de décision planifiée Analyse bénéfice/risque (lent-flexible) Afférences DA (ATV) 2- Prise de décision automatique Réponse à situation (rapide-peu flexible) Afférences DA (S Noire) PRISE REPETEE A UNE SPA SAILLANCE DU SYST. DA Signes associés à la prise > bénéfices attendus * réponse automatique > réponse planifiée Signes → craving → prise de SPA ( DA) * trouble neuroplasticité (synapses, gènes) * impact de stress et impulsivité Balland B, Lüscher C. L’addiction : lorsque l’emballement des mécanismes d’apprentissage conduit à la perte du libre arbitre. Psychiatr Sci Hum Neurosci 2009 ; 7 : 35-42. Fig. 2 Représentation schématique des boucles neuronales sous-tendant les mécanismes de prise de décision planifiée et automatique. Le système de prise de décision planifiée implique une boucle neuronale striatopallido-thalamo-corticale, médio-ventrale (gris clair), régulée par les projections dopaminergiques issues de l’aire tegmentale ventrale (ATV). Les projections dopaminergiques de la substance noire modulent une boucle striato-pallidothalamo-corticale (gris foncé) située latéro-dorsalement à la précédente. Cette boucle soustend le système de décision planifié. Les résultats récents des neurosciences suggèrent que l’activation excessive de la boucle médio-ventrale renforcerait la connectivité entre les deux systèmes. Ce processus se traduirait sur le plan comportemental par une implication croissante du système de décision automatique, au détriment du système de prise de décision planifiée. N.Acc : Nucleus Accumbens Stratégie actuelle de prise en charge des addictions aux SPA Le traitement des addictions a d’abord été centré sur le soulagement du syndrome de sevrage. Cette stratégie permet l’arrêt immédiat mais échoue souvent à éviter les rechutes ultérieures. La vulnérabilité à la rechute relève de l’interaction au sein des structures sous corticales (DA, GABA, Glu, etc.). La prise chronique de SPA modifie durablement le fonctionnement des circuits neuronaux (neuro-plasticité cérébrale). L’addiction est une maladie chronique. Sa prise en charge est étalée dans le temps. Elle cible le syndrome de sevrage (échecs immédiats de l’arrêt) et le craving (rechutes à distance). Dépendance DSM-IV-TR Au moins 3 item dans les 12 derniers mois Tolérance (↑ doses, ↓ effet) 46% Syndrome de sevrage si arrêt 59% Utilisation + longtemps que prévu 87% Tentatives d'arrêt infructueuses 53% Temps passé à utiliser / se procurer 29% Néglige ou renonce à activités Utilisation malgré csqs négatives 7% 51% Piper ME, McCarthy DE, Baker TB. Assessing tobacco dependence: a guide to measure evaluation and selection. Nicotine Tob Res 2006; 8: 339–51. DSM-IV-TR Nicotine DSM ou tabac CIM 10 : Pas de nicotine sans tabac… DSM IV… des critères non pris en compte : Le craving (pronostic de l’arrêt)123 Time To the First Cigarette (TTFC)4 Se lever la nuit pour fumer5 1. Javitz HS, Swan GE, Lerman C. The dynamics of the urge-to-smoke following smoking cessation via pharmacotherapy. Addiction 2011 ; 106 (10) : 1835-45. 2. Javitz HS, Lerman C, Swan GE. Coparative dynamics of four smoking withdrawal symptom scales. Addiction 2012 ; 107(8) : 1501-11. 3. Berlin I, Hu MC, Covey LS, Winhusen T. Attention – déficit/hyperactivity disorder (ADHD) symptoms, craving to smoke and tobacco withdrawal symptoms in adult smokers with ADHD. Drug alcohol Depend 2012 ; 124(3) : 268-73. 4. Baker TB, et al. Time to first cigarette in the morning as an index of ability to quit smoking: implications for nicotine dependence. Nicotine Tob Res 2007; 9: S555–70. 5. Scharf DM, Dumbar MS, Shiffman S. Smoking during the night: prevalence and smoker characteristics. Nicotine Tob Res 2008; 10: 167–78. Sevrage DSM IV-TR Utilisation quotidienne ≥ une semaine Au moins 4 critères positifs / 8: Humeur dysphorique ou dépressive Insomnie Irritabilité, frustration, colère Anxiété Difficulté de concentration Fébrilité Diminution du rythme cardiaque Augmentation de l’appétit ou du poids N’inclut pas le craving Addiction DSM5 DSM5: pas dépendance « substance use and addictive disorders »2 SUD : 11 item (abus + dép. + craving) distinction entre abus SUD modéré (2-3 item +) SUD sévère (4 ou +) Distinction avec ou sans dépendance physique de 1 Faible validité chez l’adolescent et l’adulte jeune3 1. Malet L. Craving et addiction à la nicotine. Congrès Français de Psychiatrie. Lille, 2011. 2. www.dsm5.org 3. Chung T, Martin CS, Maisto SA, Cornelius JR, Clark DB. Greater Prevalence of Proposed DSM-5 Nicotine Use Disorder Compared to DSM-IV Nicotine Dependence in Treated Adolescents and Young Adults. Addiction. 2011 Nov 17. Craving : Définition, Mécanisme, Evaluation, Valeur Clinique DEVELOPPEMENT DE LA DEPENDANCE TABAGIQUE EQUIPEMENT NEURO BIOLOGIQUE + FACTEURS SOCIO-CULTURELS ENVIRONNEMENTAUX EFFETS AVERSIFS Nicotine 95% Autres alcaloïdes 5% INITIATION TABAC RENFORCEMENT EFFETS NEUTRES évitement Niveaux éducatif, socio-économique élevés Entourage non fumeur Faible consommation d’alcool et café Age de début du tabagisme tardif Forte motivation à l’arrêt Faible consommation quotidienne Délai long entre réveil et 1ère cigarette Intensité du craving Faible niveau de dépendance nicotinique Usage des médicaments d’aide à l’arrêt Positif Négatif CONSOMMATION DEPENDANCE Perte de contrôle et craving Automatisation du comportement Echec initial du sevrage Psycho-comportementale Pharmacologique - tolérance Reprise après arrêt initial Sensibilisation comportementale Altération de la neuroplasticité Troubles anxio-dépressifs induits Environnement Troubles de la personnalité Troubles cognitifs Troubles relationnels THADA Psychoses Polyconsommations Troubles anxio-dépressifs Perriot J, Underner M, Peiffer G, Le Houezec J, Samalin L, Schmitt A, de Chazeron I, DolyKuchcik L, Le sevrage tabagique des «fumeurs difficiles». Rev Mal Respir 2012; 29(4) : 448-61 Arrêt et craving nAChR normalisation après 6 à 12 semaines d’arrêt du tabagisme1 ; de même que l’activité cérébrale MAO2 Craving persistant plus de 6 mois après arrêt New Years quitters 3 : 17% à M6 ITC survey (N=2500): 13% «daily strong urge» Ex-fumeurs après 1 à 10 ans (N=403)4 Craving rare après 5 ans d’abstinence 50% épisodique et 10% mensuel après un an d’arrêt Facteurs associés:humeur dépressive 47%, alcool 37%, endroit associé au tabagisme 32% 1. Cosgrove KP, Batis J, Bois F, Maciejewski P, Esterlis I, Kloczynski T. b2-Nicotinic acetylcholine receptor availability during acute and prolonged abstinence from tobacco. Arch Gen Psychiatry 2009;66:666–76. 2. Berlin I. Monoamine Oxidase inhibitors for smoking cessation in «Medications Treatments for Nicotine Dependence» George TP. Taylor & Francis, 2006. 3. Gritz EK, Carr CR, Marcus AC. The tobacco withdrawal syndrome in unaided quitters. British Journal of Addiction 1991;86:57– 69. 4. Hughes JR. Craving among long-abstinent smokers: An Internet survey. Nicotine Tob Res 2010;12(4): 459-62 «Le craving n’est pas le manque»1 TABAC IMAO CANNABINOIDE OPIOÏDE Renforcement négatif MANQUE Définition, Circ. favorisantes NICOTINE DA/NE/SER Désir impérieux de fumer associé à une envie quasi instinctuelle d’en profiter sans délai. GABA/GLU ADDICTION SYSTÈME HEDONIQUE Renforcement positif ENVIE Composante essentielle des addictions (perte de contrôle). Caractère tenace (reprise loin de l’arrêt sans manque) Offre de tabac, effets d’amorce (tabac, autre SPA) Circ. environnementales ou impliquant sens, Compulsion mémoire, émotions : honte, culpabilité, euphorie, aggressivité). CRAVING Mécanisme Immédiat durable SENSIBILISATION COMPORTEMENTALE Syst hédonique – striatum-R D2 PERTE DE CONTROLE EVALUATION Clinique (dit, ressenti) Questionnaires (TCQ : 47/12 et QSU : 37/10) 2 3,4 Différents modèles explicatifs : Conditionnement, cognitif, motivation, psychobiologique Modèles neurobiologiques : Reward craving : dysreg. DOPA/opioïd Relief craving : dysreg. GABA/GLU Obsessive craving : dysreg. 5HT 1. Charles Nicolas A. Le craving n’est pas le manque. Le Courrier des addictions 1999 ;1(1):8-12. 2. Samalin L, Schmitt A, Brousse G, Perriot J, Boute Makota V, Llorca PM. Limiter le craving : Y-at-il des nouveautés thérapeutiques ? Revue Française de Psychiatrie et Psychologie Médicale 2010 ; XVI (113) : 38-43. 3. Skinner MD, Aubin HJ. Craving’s place in addiction théory : contribution of the majors models. Neurosci Biobehav 2010;30(4):606-23. 4. Verheul R, van den Brink W, Geerling P, A three pathway psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol Alcohol 1999;34(32):197-222. Imagerie du craving1 Les travaux de fMRI montrent : Craving : implication mésocorticolimbique Craving : indépendant du syndrome de manque à la nicotine Craving : corrélé avec le score FTND et cueréactivité (attention, mémoire, émotion, motivation) Le craving n’est pas le manque 1. Brousse G, Schmitt A, Samalin L, et al. Le craving : Aspects cliniques et thérapeutiques. Congrès National de la SFT. Lyon, 2007 Fig. 4 Statistical parametric maps showing brain areas in which cue-induced BOLD changes were associated with nicotine dependence, craving or both (p<0.005; cluster size≥10 voxels) Etudes en fMRI : technique BOLD (mésocorticolimbique) corrélée avec score FTND et cue reactivité (attention, mémoire, émotion, motivation). Smolka MN, Bühler M, Klein S, Zimmermann U, Mann K, Heinz A, Braus DF. Severity of nicotine dependence modulates cue-induced brain activity in regions involved in motor preparation and imagery. Psychopharmacology 2006 ;184(3-4) : 577-88. Evaluation du craving Une version 10 item du QSU1,2 permet d’explorer les envies urgentes de fumer et l’anticipation du soulagement apporté par la consommation d’une cigarette. Son utilisation est facile en pratique clinique. QSU-brief 2001 1. Cox LS, Tiffany ST, Christen AG. Evaluation of the brief questionnaire of smoking urges (QSU-brief) in laboratory and clinical settings. Nicotine Tob Res 2001;3:7-16 2. Toll BA, Katulak NA, McKee SA. Investigating the factor structure of the Questionnaire on Smoking UrgesBrief (QSU-Brief). Addict Behav 2006 ; 31(7) 1231-39. TOBACCO CRAVING QUESTIONNAIRE (TCQ) Le TCQ et sa version française (FTCQ) comporte 47 item explorant 4 dimensions : émotionnalité (soulagement du manque et des affects négatifs associés), attente (des effets positifs du tabac), compulsion (perte de contrôle de la consommation), anticipation (envisager de fumer pour connaître les effets positifs). Il existe des versions courtes en 12 item. PAS DU TOUT D’ACCORD TOUT A FAIT D’ACCORD 1. Une cigarette maintenant n’aurait pas un bon goût. 2. S’il y avait une cigarette ici, devant moi, il serait très difficile de ne pas la fumer. 3. Si je fumais maintenant, je pourrais réfléchir plus clairement. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 4. Fumer une cigarette ne serait pas agréable. 5. Je ferais n’importe quoi pour une cigarette là maintenant. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 6. Je me sentirais moins fatigué(e) si je fumais là, tout de suite. 1 2 3 4 5 6 7 7. Je fumerais dès que j’en aurais l’occasion. 8. Je ne serais pas capable de contrôler combien je fumerais si j’avais des cigarettes. 9. Si j’avais une cigarette allumée en main, je ne la fumerais probablement pas. 10. Si je fumais, je me sentirais moins déprimé(e). 11. Il me serait facile de laisser passer l’occasion de fumer. 12. Je pourrais mieux maitriser les choses si je pouvais fumer maintenant. 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 SCORE TOTAL = Berlin I, Vorspan F, Singleton EG, Warot D, Heishman ST. Rehiability and Validity of the French Version of the Tobacco Craving Questionnaire. Eur Addict Res 2005 ; 11(2) : 62-8. Underner M, Le Houezec J, Perriot J, Peiffer G. Les Tests d’évaluation de la dépendance tabagique. Rev Mal Respir 2012 ; 29(4) : 462-74. SYNDROME DE SEVRAGE TABAGIQUE Hughes J, Hatsukami DK. Errors in using tobacco withdrawal scale Tob Control. 1998 ; 7 (1) : 92-3 Evaluation du syndrome de manque au cours du suivi de l’arrêt Pour chaque rubrique, entourez d ’un cercle le chiffre correspondant à votre réponse Inexistant, Pas du tout Très légérement Légèrement Moyennement Fortement 1 – Humeur dépressive 0 1 2 3 4 2 – Insomnie 0 1 2 3 4 3 – Irritabilité, frustration, colère 0 1 2 3 4 4 – Anxiété 0 1 2 3 4 5 – Difficulté de concentration 0 1 2 3 4 6 – Agitation, fébrilité 0 1 2 3 4 7 – Augmentation de l'appétit 0 1 2 3 4 8 – Envie de fumer 0 1 2 3 4 Score : Echelles Internationales d’évaluation utilisables en tabacologie. Revue bibliographique réalisée par Jacques Le Houezec (2010) www.societe-francaise-de-tabacologie.com Sevrage et craving Fumeurs quotidiens tabac ou cannabis Tentative d’arrêt au cours des 30 derniers jours Budney AJ, Vandrey RG, Hughes JR, Thostenson JD, Bursac Z. Comparison of cannabis and tobacco withdrawal: severity and contribution to relapse. J Subst Abuse Treat. 2008 Dec;35(4):362-8. Sevrage et craving Sevrage et craving Arrêt et craving Herd N, Borland R, Hyland A. Predictors of smoking relapse by duration of abstinence: Findings from the International Tobacco Control (ITC) Four Country Survey. Addiction. 2009;104:2088-99. Arrêt immédiat : absence de syndrome de sevrage Abstinence durable : absence de « craving » Quelle est la place du traitement du craving dans la prise en charge du sevrage tabagique ? Traitement spécifique du craving Agir sur les facteurs modulant le craving Traitements non médicamenteux Médicaments du sevrage tabagique Associations médicamenteuses Autres options médicamenteuses Médicaments actuels Espoirs thérapeutiques Médicaments du futur Stratégies de Harm reduction «Agir sur les facteurs modulant le craving»1 2 TABAC IMAO CANNABINOIDE OPIOÏDE Renforcement négatif MANQUE NICOTINE DA/NE/SER GABA/GLU ADDICTION SYSTÈME HEDONIQUE Renforcement positif ENVIE Immédiat Augmentation Diminution Exposition aux indices Effets d’attente Anhédonie Privation de sommeil Restriction alimentaire Vulnérabilité Stratégie de coping Motivation (résistance) Temps et distance Relaxation et exercice Alimentation Traiter la vulnérabilité Compulsion CRAVING Stratégie de coping Identifier les situations à risque (s’y préparer) Eviter l’exposition à des situations à risques Préparer des réponses au craving S’appuyer sur l’entourage et personnes-soutien durable SENSIBILISATION COMPORTEMENTALE Traiter la vulnérabilité Syst hédonique – striatum-R D2 Troubles anxio-dépressifs, bipolaires, TDHA Co-consommation de SPA Impulsivité facteur de : * reprise du tabagisme et SPA * faible observance au suivi * fort craving et syndrome de sevrage PERTE DE CONTROLE EVALUATION Clinique (dit, ressenti) Questionnaires (TCQ, QSU) 1. 2. Bouchez J, Lagrue G. Craving et tabac. GEST, Paris 2009 Perriot J. La nicotine dans la dépendance au tabac. GEST. Paris, 2010 Thérapies cognitivo-comportementales Le craving persiste longtemps après l’arrêt 1 Il est indépendant du syndrome de sevrage 2 Il s’accroit dans la journée chez des patients sous TNS Son intensité varie selon les situations 3 Affects négatifs + niveau d’éveil élevé = craving plus intense Efficacité des stratégies cognitives (++) dans le contrôle du craving4 Rôle complémentaire de l’exercice physique5,6 1. Hughes JR. Craving among long-abstinent smokers : an Internet survey. Nicotine Tob Res 2010 ; 12(4):459-62. 2. Perkins KA, Briski J, Fonte C, Scott J, Lerman C. Severity of tobacco abstinence symptoms varies by time of day. Nicotine Tob Res 2009; 11(1):84-91. 3. Dunbar MS, Scharf D, Kirchner T, Shiffman S. Do smokers crave cigarettes in some smoking more than others? Situational correlates of craving when smoking. Nicotine Tob Res 2010 ; 12(3):226-34 4. Kober H, Kross EF, Mischel W, Hart CL Ochsner KN, Regulation of craving cognitive strategies in cigarette smokers. Drug Alcohol Dep 2010 ; 106:52-5. 5. Ussher M. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005 ; 25(1) : CD 002295. 6. Scerbo F, Faulkner G, Taylor A, Thomas S. Effects of exercice on cravings to smoke: the role of exercice intensity and cortisol. J Sports Sci 2010;28(1):11-9 Substituts Nicotiniques (TNS) Formes buccales : FO (gum, lozenge). Fumeurs très dépendants : formes très dosées réduisent mieux les symptômes de sevrage et le craving1. Formes transdermiques : TD (patch) Fortes doses limitent davantage le syndrome de sevrage et le craving sans empêcher ce dernier ni la réponse au signal inducteur 3 2 Association de TNS (patchs +/- gums +/- inhalers) Facilite le contrôle du manque et du craving 4 (intensité varie au cours de la journée) 5 TNS FO + TD (arrêt à 6 mois : OR= 1,42;IC 95%:1,14-1,76)6 1. Shiffman S. Effect of nicotine on affective smoking withdrawal symptoms : secondary analysis of a randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. Clin Ther 2008 ; 30(8):1461-75. 2. Shiffman S, Ferguson SG, Gwaltney CJ, Balabanis MH, Shadel WG. Reduction of abstinence-induced withdrawal and craving using highdose nicotine replacement therapy. Psychopharmacology 2006 ; 184(3-4):637-44 3. Waters AJ, Shiffman S, Sayette MA, Paty JA, Gwaltney CJ, Balabanis MH, Cue-provoqued craving and nicotine replacement therapy in smoking cessation. J Consult Clin Psychol 2004 ; 72(6):1136-43. 4. Schneider NG, Cortner C, Gould JL, Koury MA, Olmstead RE. Comparison of craving and withdrawal among four combination nicotine treatments. Hum Psychopharmacol 2008 ; 23(6):513-7. 5. Perkins KA, Briski J, Fonte C, Scott J, Lerman C. Severity of tobacco abstinence symptoms varies by time of day. Nicotine Tob Res 2009 ; 11(1):84-91. 6. Stead Lf, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008 ; (1):CD000146 Bupropion SR Efficacité démontrée dans le sevrage mais peu d’études spécifiques sur le craving Tidey JW, Rohsenow DJ. Intention to quit moderates the effect of bupropion on smoking urge. Nicotine Tobacco Res 2009 ; 11(3):308-12 (négative) Mooney ME. Sofuoglu M. Bupropion for the treatment of nicotine withdrawal and craving. Expert Rev Neurother 2006 ; 6(7) : 965-81 (positive dose-réponse) Varénicline Agoniste partiel du α4β2nAChR réduit le syndrome de sevrage et le craving associé Brandon TH, Drobes DJ, Unrod M, Heckman BW, Oliver JA, Roetzeim RC, Karver SB, Smail BJ. Varenicline effects on craving, cue reactivity, and smoking reward. Psychopharmacology 2011 ; 218(2):391-403. (positive vs PCB) West R, Baler CL, Cappelleri JC, Bushmakin AG. Effect of varenicline and bupropion SR on craving, nicotine wtihdrawal symptoms, and rewarding effects of smoking during a quit attempt. Psychopharmacology 2008 ; 197 : 371-77. (varénicline > bupropion p<0,01 et PCB p<0,001) Associations médicamenteuses Associations supérieures aux monothérapies (synd. sevrage, craving, espoir de fumer)1 Patch + lozenge or Bupropion + lozenge 2 Varenicline + Bupropion for smoking cessation3 varenicline bupropion Varenicline + bupropion* Fin trait. (12 sem) 44%-50% 36%-44% 63%-71%* Fin étude (24 sem) 30%-34% 23%-26% 53%-58%* Varenicline+TNS (OR=1,78 IC95%:1,57-2,02) >TNS 1 Bolt DM, Piper ME, Theobald WE, Baker TB. Why two smoking cessation agents word better than one : role of craving suppression. J Consult Clin Psychol 2012 ; 80(1):54-65 2 Smith SS, Mc Carthy DE, Japuntich SJ, Christiansen B, Piper ME, Josenby DE, Fraser DL Fiore MC, Baker TB, Jackson TC. 3 4 Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med 2009 ; 169 (22) : 2148-55 Ebbert JO, Croghan IT, Sood A, Schroeder DR, Hay JT, Hurt RD. Varenicline and Bupropion sustained-release combinaison therapy for smoking cessation. Nicotine Tob Res 2009 ; 11(3):234-9. Brose LS, West R, McDermott MS, Fidler JA, Croghan E, McEwen A. What makes for an effective stop-smoking service ? Thorax 2011 ; 66(10) : 924-6. 4 Le système endocannabinoïde Antagonistes CB1 encourageants chez l’animal1 RR abstinence à 1 an avec rimonabant 20 mg = 1.50 (1.10 à 2.05)2 Rimonabant : commercialisation interrompue 1. Le Foll B, Forget B, Aubin HJ, Goldberg SR. Blocking cannabinoid CB1 receptors for the treatment of nicotine dependence: insights from pre-clinical and clinical studies. Addict Biol. 2008;13(2):239-52. 2. Cahill K, Ussher MH. Cannabinoid type 1 receptor antagonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;16;(3):CD005353. Le système opioïde Naltrexone (antagoniste opioïde) Bénéfice incertain dans le sevrage tabagique 1 Intérêt dans le sevrage tabagique (+ TNS chez les patients avec une double addiction alcool – tabac 2, 3 Pendant la durée d’utilisation : faciliter et accroitre le taux d’arrêt chez le fumeur dépendant sans addiction à l’alcool (vs PCB) ; limitation du craving et de la prise de poids (femme) ; de la consommation de tabac (homme) 4 1. David S, Lancaster T, Stead LF, Evins AE. Opioïd antagonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006 18 ; (4) : CD 003086 2. Krishnan-Sarin S, O’Malley SS. Opioïd antagonists for the treatment of nicotine dependence in “Medication treatment for nicotine dependance” George TP. New York : Taylor & Francis publishers, 2006 3. Baltieri DA, Daro FR, Ribeiro PL, Andrade AG. Effects of topiramate or naltrexone on tobacco use among mal alcohol dependence outpatient. Drug Alcohol depend 2009 ; 105 (1-2) : 33-41 4. King AC, Cao D, O’Malley SS, Kranzler HR, Cai X, Dewit H, Mattews AK, Stachoviak RJ. Effects of naltrexone on smoking cessation outcomes and weight gain in nicotine dependent men and women. J Clin Psychopharmacol 2012 ; 32 (5) : 630-6 Médicaments IMAO Les fonctions MAO (A-B) du cerveau des fumeurs reviennent au niveau du non fumeur après arrêt de la consommation de tabac. Certaines composantes de la fumée de tabac (harmane) ont une fonction IMAO qui pourrait être mise à profit dans le sevrage tabagique1. Efficacité sur le syndrome de sevrage dans les essais cliniques réalisés. Efficacité dans le contrôle du craving. 1.Bacher I, Houle S, Xu X, Zawertailo L, Soliman A, Wilson AA, Selby P, George TP, Sacher J, Miler L, Kish SJ, Rusjan P, Meyer JH. Monoamine Oxidase A Binding in the Prefontal and Anterior Cingulate Cortices During Acute Withdrawal From Heavy Cigarette Smoking. Arch Gen Psychiatry 2011 ; 68(8):817-26. Le système GABAergique Pas d’effet des benzodiazépines (anxiolytiques)1 Agoniste GABAB: Baclofène 80 mg/j vs placebo2 Double aveugle randomisée (N = 60) 1. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2000 ; (4) : CD002849. 2. Franklin TR, Harper D, Kampman K, Kildea-McCrea S, Jens W, Lynch KG, O'Brien CP, Childress AR. The GABA B agonist baclofen reduces cigarette consumption in a preliminary double-blind placebo-controlled smoking reduction study. Drug Alcohol Depend. 2009;103(1-2):30-6. Topiramate Potential aid to smoking cessation1 Johnson BA, et al 2005 (200mg : n=43 vs PCB: n=44). Clinical trial : 6 weeks dosage titration periode, and 5 maintenance treatment) Weeks 8-11:Prol. Abstinence. Men/women (Topiramate) 37,5% vs 3,7% OR=15,6 (p=0,016) Men (Topiramate)/Men (PCB) 37,6% vs 13,6% OR=3,8 (p=0,098) Well tolerated, prevent postcessation weight gain For smoking cessation among alcohol-dependent smokers 3 1. Anthenelli RM, Blom TJ, McElroy SL, Keck PE Jr. Preliminary evidence for gender-specific effects topiramate as a potential aid to smoking cessation. Addiction 2008;103(4)687-94 2. Khazaal Y, Cornuz J, Bilancioni R, Zullino DF. Topiramate for smoking cessation. Psychiatry Clin Neurosci 2006 ;60(3):384-8. 3. Johnson BA, Ait-Daoud N, Akhtar FZ, Javors MA. Use for Oral Topiramate to Promote Smoking Abstinence Among Alcohol Dependence Smokers. Arch Intern Med 2005;165:1600-05 12-week study (Topiramate: 25 to 300 mg n=45 vs PCB n=49); Smoking cessation rates week 12: Topiramate 16,7%, PCB : 6,9% OR=4,46 (IC95% : 1,08-18,39) Orexine (hypocrétine) et leptine Orexines: peptides, hypothalamus latéral Leptine: adipocytes, rôle/appétit Chez le fumeur corrélation avec craving (QSU) von der Goltz C, Koopmann A, Dinter C, Richter A, Rockenbach C, Grosshans M, Nakovics H, Wiedemann K, Mann K, Winterer G, Kiefer F. Orexin and leptin area ssociated with nicotine craving: a link between smoking, appetite and reward. Psychoneuroendocrinology. 2010;35(4):570-7. Mahler SV, de Wit H, Cue-Reactors: Individual differences in Cue-Induced Craving after food or Smoking Abstinence. PLoS ONE 2010;5(11):e15475. Boutrel B. Hypocretin/Orexin Receptor Antagonism and the promise of Anticraving medications : Myth or Panacea ? J Addict Res Ther 2011. Http://dx.doi.org/10.4172/ 2155-6105.S4-005 Schmitt A. Tabac et troubles du comportement alimentaire. GEST, 2012 Stimulation transcranienne Rose JE, MC Clernon FJ, Froelinger B, Behm FM, Preud’homme X, Krystal AD. Repetitive transcranial magnetic stimulation of the superior frontal gyrus modulates craving for cigarettes. Biol Psychiatry 2011 ; 70(8):794-9. Amiaz R, Levy D, Vainiger D, Grunhaus L, Zangen A. Repeated high-frequency transcranial magnetic stimulation ove the dorsolateral prefrontal cortex reduces cigarette craving and comsumption. Addiction 2009 ; 104(4):653-60, Impact sur les sous-unités du nAChR Changeux JP. Nicotine addiction and nicotinic receptors: lessons from genetically modified mice. Nat Rev Neurosci. 2010;11(6):389-401. DEPENDANCE ? Reward Withdrawal CRAVING ? relapse Baldwin PR, Alanis R, Salas R. The role of the Habenula in Nicotine Addiction. J Addict Res Ther 2011.http://dx.doi.org/1 0.4172/2155-6105.S1002 Harm reduction :TNS (TD et/ou FO) TNS (TD et/ou FO) vs PCB Arrêt OR=2,06 (IC95% : 1,34–3,15) Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking : systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;338:b1024 Risks and benefits of Long-Term Use of Nicotine Replacement Therapy (NRT) Products (Public Workshop). October 26-27, 2010 www.fda.gov/Drugs/NewsEvents/ucm221185htm Harm reduction : Smokeless tobacco (Snus)? N’induit pas de cancer bronchique Mais responsable de maladies et de morts Mortalité globale 1 CPS1 OR:1,17(IC95%: 1,11-1,23) CPS2 OR:1,18 (IC95%:1,08-1,29) Et Cardiovasculaire 2 RR=1,28 (IC95%:1,06-1,55) Cancer du pancréas 2 RR=1,67 (IC95%:1,12-2,50) Path. gravidiques et mortalité périnatale, maladies parodontales 1 Addictogène (produit tabac) sevrage difficile 1 1. Underner M, Perriot J. Tabac non fumé. Rev Mal Respir 2011;28(8:978-94). 2. Berlin I, Mathern G. Connaissances actuelles des effets pour la santé du tabac oral avec attention particulière pour le Snus suédois. Rapport de la Société Française de Tabacologie pour la Direction Générale de la Santé. 1er février 2008 Synthèse pour la pratique clinique Traitements actuels et futurs VACCIN ANTI- NICOTINE FUMEE DE TABAC NICOTINE ANTAG. NICOTINIQUES (MECAMYLAMINE) AGON. NICOTINIQUE PARTIEL (VARENICLINE) INHIB. CIBLEE sous unités nAChR ? Récepteurs N - Ach R post-S R pré-S Up-régulation Craving ? Sensibilisation Neurone Dopaminergique INHIB. RD2/3 INHIB. RCB1 (RIMONABANT) TRICYCLIQUES NORTRIPTYLINE acétaldéhyde BUPROPION IMAO SUBST. NICOTINIQUES (TD-FO – INHALEUR-SPRAY) Dopamine IRS IRS NA Noradrénaline Sérotonine Action MAO IMAO A B Lagrue G, et al. Press Med 2002;31:291-5. Perriot J. Paris : John Libbey Eurotext 2012. Agonistes GABA/Antagonistes GLU Conduite de la prise en charge EVALUATION DE LA MOTIVATION A L’ARRET oui non EVALUER EVALUER La dépendance (FTND – TTFC) la dépendance (FTND-Synd.Sevrage) Entretien Motivationnel et Réduction de consommation aidée par TNS Le craving (QSU –TCQ) la consommation (cig/jour - cotinine) l’urgence à fumer (QSU brief - TCQ) La consommation (cig/jour – cotinine) SEVRAGE TABAGIQUE IDENTIFIER (comorbidités, antécédents de sevrage, réponses aux traitements, etc.) ET PRENDRE EN CHARGE : Identification de troubles anxio-dépressifs ou bipolaires et/ou co-addictions de SPA. Trouble anxio-dépressif ou bipolaire : Co-consommation de SPA Prise en charge et réduction de consommation aidée de TNS Prise en charge et réduction de consommation aidée de TNS THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU SEVRAGE : - TNS (TD + FO) - VARENICLINE - BUPROPION SEVRAGE TABAGIQUE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU « CRAVING ». SUIVI > 12 MOIS – STRATEGIE DE PREVENTION DE LA REPRISE – TRAITEMENT DU « CRAVING » d’après Perriot J, Underner M, Peiffer G, Le Houezec J, Samalin L, Schmitt A, de Chazeron I, Doly-Kuchcik L. Le sevrage tabagique des «fumeurs difficiles». Rev Mal Respir 2012 ; 29 (4) : 448-61. Points forts Le craving est une dimension essentielle de l’addiction au tabac autant qu’une cible thérapeutique du sevrage tabagique. Il est associé au syndrome de manque en nicotine et peut se manifester à distance de l’arrêt en l’absence de tout manque. Il est prédictif de l’arrêt à court ou long terme. Il doit être mesuré lors du sevrage et du suivi après arrêt. Son évaluation est clinique et psychométrique (QSU brief ou TCQ short form). La prise en charge du sevrage tabagique relève de l’association des médicaments d’aide à l’arrêt et des thérapies cognitivocomportementales. La durée du suivi sera d’autant plus longue que le niveau de dépendance nicotinique (TTFC) et le craving sont élevés. Les recherches sur le mécanisme du craving doivent être développées. Le craving n’est pas le manque ; il est davantage que l’urgence à fumer. Il y a une place pour un traitement spécifique du craving dans l’aide à l’arrêt du tabac. «La faim, l’occasion, l’herbe tendre et je pense Quelque diable aussi me poussant… » Jean de la Fontaine. Les animaux malades de la peste. «Je ne pense plus à la cigarette mais elle, souvent se rappelle à moi… » Kamel H. Propos d’un Hard-core smoker.