DEMANDE DE BILLET D`AVION “ PREPAID ” Bénéficiaire

IN2P3 – Institut National de Physique Nucléaire et de Physique des Particules
SPECI (Service Partenariat, Europe et Coopération Internationale)
3, rue Michel-Ange – 75794 PARIS CEDEX 16
Tél. : (+33) 1 44 96 47 47 - Fax : (+33) 1 44 96 49 14
DEMANDE DE BILLET D’AVION “ PREPAID ”
DANS LE CADRE DE LA CONVENTION IN2P3-LABORATOIRES POLONAIS
Ce formulaire est à adresser à Smaragda SPYROU (de préférence en pièce jointe d’un email) qui
prendra en compte la demande dans le cadre d’un quota annuel.
Conditions d’attribution :
1) Etre bénéficiaire d’un projet retenu par le Comité Mixte
2) Voyager obligatoirement sur un vol LOT (autres compagnies : de façon très exceptionnelle et à
l’appréciation de la Pologne)
3) Prévoir obligatoirement dans la durée du séjour, au moins une nuit d’un week-end (samedi à
dimanche)
4) Billet prepaid : pas de modification possible
Bénéficiaire
Nom :
Prénom :
Laboratoire :
Date de naissance :
Nationalité :
Numéro de passeport ou Numéro de carte d’identité
Référence de la collaboration :
Voyage
Trajet aller :
Date (ex. : dimanche 7 mars 20XX) :
Ville/aéroport de départ :
Heure de départ :
Ville/aéroport d’arrivée :
Heure d’arrivée :
Numéro de vol (mention obligatoire) :
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Trajet retour :
Date (ex. : dimanche 14 mars 20XX) :
Ville/aéroport de départ :
Heure de départ :
Ville/aéroport d’arrivée :
Heure d’arrivée :
Numéro de vol (mention obligatoire) :