Bulletin d`Inscription (1 bulletin par participant)

Les 6 randonnées sont ouvertes à tous. Une licence n'est pas obligatoire. L 'inscription est possible le jour m êm e
sur place avec m ajoration de 2€ pour tous sauf pour les – 12 ans conservant la gratuité. Bulletin d’Inscr iption (1 bulletin par par ticipant) A renvoyer à : M. Éric COSTA Le Debussy - Bât C2
6, Rue Édouard Branly - 83400 HYERES
A ttention :
Da te lim ite de réception des bulletins le 06 A vril 2011.
S i a ucun chèque n’est joint à votre bulletin, votre inscription ne sera pa s enreg istrée.
Chèque à l’ordre du V .S .C.H.
Nom : _____________________________ Age : _________ Prénom____________________ Sexe : M ¨ F ¨
Téléphone : _____________________ Adresse __________________________________________________________ _________________________________________________________________ Code postal : __________________
Localité : ___________________________
E-mail: ___________________________
Je ne souhaite pas recevoir de publicité ¨
Club : ________________________ Ligue : _________________________
N° Licence Vélo : ________________________ (joindre photocopie pour toutes licences vélo)
Taille pour le Tee-shirt souvenir : S
M
L
XL
XXL
P our les enfa nts de -12 a ns pa s de tee-shirt m a is un ba nda na est offert
P a rcours ch oisi :
· P iste des S a ng liers
20 km 35 km 55 km
80km
· P iste des M a rca ssins 12 km
Heure départ 10h o u 14h
· Ra ndonnée pédestre
10 km (Heure de départ 9h)
(choisir heure départ circuit encadré)
Ta rifs (V euillez entourer le ta rif vous corresponda nt):
P iste des sa ng liers :
L icencié a dulte F F CT (Cyclotouriste) : 6 € / L icencié F F CT -18 a ns : g ra tuit
Licencié adulte FFC; UFOLEP; FSGT; FFRP : 8 € / Autres : 9 € / -18 ans : 3€ / Enfants – 12 ans: gratuit
P iste des Ma rca ssins :
Adultes : 6€ / Licencié FFCT -18 ans : gratuit/ -18 ans : 3€/ Enfants – 12 ans: gratuit
Ra ndonnée pédestre :
L icencié a dulte F F CT (Cyclotouriste) : 5 € / L icencié F F CT -18 a ns : g ra tuit
Autres adultes : 6 € / -18 ans : 3€ / Enfants – 12 ans: gratuit
Ci-joint un chèque de ___________€ à l'ordre du V .S .C.H.
Je déclare accepter les conditions de participation et m’engage à respecter le règlement de la piste des
sangliers/ marcassins
Fait à : ___________________le _____/______/ 2010
Signature : __________________________