UDJ infectés REIMS MEAUME TTT [Mode de compatibilité]

Mise au point sur
les ulcères de jambe infectés
Dr Sylvie Meaume
Hôpital Rothschild, Paris APHP
Journées du GAD Reims 2014
Remerciements à R. Masson et AS Brunel Service de Maladies Infectieuses, CHU Montpellier
Pas de conflits d’intérêts
Facteurs de risque d’infection
« toute solution de continuité du tissu cutané » =
• Contact direct bactéries/milieu intérieur
• Immédiat / différé
• Bactéries de la flore cutanée commensale résidente / transitoire , environnement
Continuum de situations
Equation d’Altemeier
Charge bactérienne x la virulence
Résistance de l’hôte
LaVan (1990), Mertz (1993)
Facteurs de risque d’infection
« La plaie n’est rien, l’inoculation fait presque tout et le terrain le reste »
Quantité de bactéries
Type de bactérie
(espèce, facteur virulence, adhésion…)
Quorum sensing
Bactérie
Bactérie
Immunité locale
Barrière cutanée/ Vascularisation plaie
Hôte
Type, Taille, localisation,
profondeur plaie
Immunité générale
(dénutrition, diabète, vieillissement)
Biofilm
4
QU’EST CE QUE LE BIOFILM ?
• Sujet « en vogue » car enjeu important dans différents contextes (médecine,
environnement)
• Estimations:
• 65 à 80% des infections bactériennes seraient liées au biofilm – Center for Disease Control and
Prevention / National Institutes of Health (USA)
• 60% des plaies chroniques – plus occasionnel sur plaies aigues
⇒ à confirmer
⇒ difficulté: biofilm non détectable avec les techniques de prélèvements et
d’analyse usuels
QU’EST CE QU’UN BIOFILM?
• Biofilm = organisation bactérienne complexe.
1. Les bactéries se structurent en communauté (+ système de communication – QS)
2. Créent une matrice tri dimensionnelle
⇒ Protection efficace contre les agressions extérieures
3 phases:
1. Adhésion
2. Maturation
3. Détachement (ou rupture)
⇒ Processus dynamique (dans le temps / à l’intérieur même du biofilm)
RISQUES - CONSEQUENCES
1. Matrice = protection système immunitaire
•
=> réaction inflammatoire prolongée
•
=> délétère à l’évolution de la cicatrisation.
• 2. Inactivité des antimicrobiens (antiseptiques, antibiotiques)
•
Plusieurs hypothèses:
•
- lié (au moins partiellement) à la matrice
•
- ATB moins efficaces lorsque les bactéries ne se multiplient pas
•
- Le biofilm crée un micro environnement => phénomènes d’adaptation des bactéries =>
réduction de l’efficacité des antimicrobiens.
• 3. Récurrence d’épisodes infectieux
• 4. Transfert de gènes (résistance) entre bactéries. Majoration de la virulence des bactéries
• 5. Inhibition de la migration des kératinocytes.
DIAGNOSTIC
Un biofilm ne se voit pas à l’œil, sauf s’il est très épais (ancien,
mature)
⇒ « Slime »
Non détectable avec les analyses usuelles
Diagnostic = histoire de la plaie
retard de cicatrisation
infections récurrentes
échec de différents traitements locaux
amélioration sous corticoïdes (car réduisent les dérivés d’inflammation qui sont
la source nutritive du biofilm)
Facteurs favorisants:
Présence de matériel invasif, séquestre osseux, nécrose
Le diagnostic d’ulcère de jambe infecté
Signes cliniques d’infection
Critères de Cutting & Harding
Plaies chroniques
• La référence ?
• Sur internet : ewma.com
• Disponible en français
Validité des critères cliniques d’infection
• Combien de critères pour poser le diagnostic d’infection ?
• Quels sont les critères les plus sensibles ? Les plus spécifiques ?
Comment faire le diagnostic d’infection d’UDJ ?
• L’examen clinique ne suffit pas (mais reste largement utilisé)
• Des critères biologique sont nécessaires
• NFS, CRP
• Des critères bactériologiques sont aussi requis ???
Faut-il faire un prélèvement bactériologique ?
Seulement si signes cliniques d’infection !!!
Pour guider l’antibiothérapie
• Prélèvements superficiels :
Ecouvillonnage après détersion
Aspiration de pus profond à l’aiguille ++
• Prélèvements profonds +++ :
Biopsie de tissu sous cutané profond
Biopsie osseuse = Méthode de référence
Après détersion !
Après désinfection et
rinçage de la plaie !
Infection ? Colonisation ? Prélèvement ?
Bon usage des ATB classiques et nouveaux ATB systémiques
dans le ttt de l’ulcère de jambe infecté
Problème des Pénicilline M
Pas d’indication par voir orale ++
•Biodisponibilité : 50-60% au mieux
•Avec Cloxacilline (Orbénine®) : 6g/jour : temps passé au dessus de la
CMI est de l’ordre de 20% -> l’antibiotique n’est donc pas efficace
•Avec Oxacilline (Bristopen®): encore pire
SARM et plaies chroniques
• GRANDE PREVALENCE
Plaies non chirurgicales (escarres, ulcères de jambe, plaies du pied
diabétique, ulcères artériels) brûlures, plaies traumatiques et
chirurgicales sont colonisées par le SARM (en l’absence de signes
cliniques d’infection) ou infectées dans 7 à 30% des cas
• MORTALITE EN CAS DE BACTÉRÉMIE
De 28 à 38% à 30 jours et jusqu’à 55% de décès à 1 an
Gurusamy KS, Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 18;11:CD010427
Quand évoquer le SARM?
• Portage nasal de SARM = à détecter systématiquement chez les
porteurs de plaie chronique ?
• Antécédents infection à SARM
• Hospitalisation dans les 6 mois
• Vie en institution
• Intervention chirurgicale < 1 an
À évoquer systématiquement en cas d’infection grave
= pas d’impasse dans le pari antibiotique
Comment traiter le SARM?
Vancomycine: 1 g IV lente sur 1 h puis 30 mg/kg/24h en IV continu
• Si insuffisance rénale:
- teicoplanine (Targocid®)
- linézolide (Zyvoxid®) < 4 semaines
- daptomycine (Cubicin®)
•Désescalade au vu des résultats des prélèvements:
retour à l’antibiothérapie la plus simple possible
Pseudomonas aeruginosa
• Colonisation fréquente en milieu hospitalier => à distinguer des infections +++
Quand le suspecter ?
a- terrain particulier
– immunodépression
– brûlures étendues
– dilatation des bronches, mucoviscidose, BPCO stade IV notion
d'épidémie d'infection à Pseudomonas aeruginosa dans le service
b- antibiothérapie récente (< 30 jours) par céphalosporine de 3ème génération
c- situations particulières dont ecthyma gangrenosum et gangrène de Fournier
Cas particulier de l’atteinte osseuse associée
Principe du choix des antibiotiques
Adaptés aux résultats du prélèvement osseux
• En absence de prélèvement osseux (antibiotiques débutés en urgence car dermohypodermite ou sepsis, prélèvement non fait…): cibler, sur le prélèvement de surface,
uniquement les pathogènes indiscutables:
- Staphylococcus aureus (place des marqueurs de virulence ?)
- Streptocoques
- Entérobactéries
- Mais pas staphylocoques à coagulase négative, ni corynébactéries, ni P.aeruginosa
• Chaque fois que possible, bithérapie diffusant dans l’os sur chacun des microorganismes
isolés pendant au moins 3 semaines
• Voie orale chaque fois que possible mais un recours à la voie IV est parfois nécessaire en cas
de troubles digestifs entravant l’observance
Cas particulier de l’atteinte osseuse associée
Durée du traitement antibiotique
• Non consensuelle car non fondée sur des preuves
• Règle = 8-12 semaines lorsque subsiste du tissu osseux nécrosé
• Jusqu’à l’ablation du matériel d’ostéosynthèse éventuellement au
contact de l’infection
• 4 à 5 jours suffisent en cas d’exérèse complète de l’os infecté (ex:
amputation)
• 4 semaines pourraient suffire en cas d’ostéite minime (oedème cortical
sans destruction à l’IRM)
• Les examens d’imagerie ne permettent pas de guider la durée du
traitement
Les nouveaux antibiotiques
Pas grand chose….
Depuis 15 ans : ATB avec nouveau mécanisme d’action:
- aucun pour BGN
- daptomycine et linézolide pour Gram +
Pubmed
LINEZOLIDE (Zyvoxid®)
• Oxazolidinone
• Synthèse protéique (ribosome)
• Bactériostatique (entérocoques, staphylocoques)
• IV et PO (biodispo ≈ 100%, pas de contrainte de prise)
• 600 mg x 2/j (pas d’adaptation ins rénale/hépatique)
• Pas d’AMM chez <18 ans
• Gram + (SARM, VRE)
• Mycobactéries
LINEZOLIDE (Zyvoxid®) : diffusion
• LCR/SNC (70%)
• Oeil
• Os (Cf. figure)
• Urine: 30% sous forme active
• Pas de données pour
diffusion intra-prostatique
Dryden JAC 2011
LINEZOLIDE (Zyvoxid®): indications
• Pneumonies nosocomiales
• Pneumonies communautaires
• Infections compliquées de la peau et des tissus mous (uniquement
lorsque l'infection a été microbiologiquement documentée à bactérie
à Gram positif sensible) (possible supériorité / vanco, Cochrane 2013)
• Un traitement par le linézolide devra être débuté uniquement en
milieu hospitalier et après avis d'un spécialiste tel qu'un
microbiologiste ou un infectiologue
• Rétrocédable (formes IV et PO)
LINEZOLIDE (Zyvoxid®) : effets indésirables
• Durée max de TTT = 28 jours
• Risque accru d’EI si insuffisance rénale
• Myélo suppression (réversible ; dose et durée-dépendant)
=> NFS + plaquettes x 1/sem
• Dysfonctionnement mitochondrial
• Acidose lactique
• Neuropathies optique et périphérique (surv si TTT > 28 j; parfois
irréversible)
• Syndrome sérotoninergique
Daptomycine (Cubicine®)
Lipopeptide
Dépolarisation membrane bactérienne
Rapidement bactéricide, concentration-dépendant
IV
4-6 mg/kg en une injection journalière (augmenter les
intervalles inter-doses si Cl creat < 30 mL/min) ; 8-10
mg/kg/j pour certains dans infections compliquées et/ou
graves
• Pas d’AMM chez < 18 ans
•
•
•
•
•
Daptomycine (Cubicine®) : spectre et diffusion
• Gram + : SARM, VRE (CMI élevées pour E. faecium)
• Inactivé par surfactant: pas d’indication dans les
pneumonies
• Os : <10% (Cf. figure)
• Faible diffusion dans le LCR
• Modèles animaux et in vitro: > vanco en terme de rapidité de
bactéricidie dans bactériémies et endocardites à SARM,
• bonne diffusion dans végétations et action sur biofilm ?
Daptomycine (Cubicine®) : indications
• Infections compliquées de la peau et des tissus mous
• Bactériémie à Staphylococcus aureus (BSA) lorsqu'elle est associée à
une EI du coeur droit ou à une IcPTM (même efficacité que péniM +
genta sur SASM)
• Médicament réservé à l'usage hospitalier
• Non inscrit sur la liste de rétrocession
Daptomycine (Cubicine®) : effets indésirables
• CPK (surveillance au moins x 1/semaine) + fréquent si Cmin
élevées
• Neuropathie périphérique
• Pneumopathie à éosinophiles
• Insufisance rénale aiguë : rare
Ceftaroline (Teflaro®, Zinforo®)
• Céphalosporine (5ème génération? avec meilleure activité sur Gram +)
• Synthèse paroi (forte affinité pour PLP2a de S. aureus)
• Bactéricide temps-dépendant
• IV (étude clinique IM en cours, biodisponibilité 100%)
• 600 mg x 2/j (en posologie unitaire si Cl créat 30-50 mL/min ; utilisation
non recommandée en France si < 30 mL/min)
• Pas d’AMM chez < 18 ans
Ceftaroline (Teflaro®, Zinforo®) : spectre
• Idem ceftriaxone/céfotaxime
• + pneumocoque R aux péni
• et MRSA/VISA/VRSA/SCN vanco-R
• CMI90 à 4 mg/l pr E. faecalis
• Meilleure activité anti-anaérobies, mais inactif sur B.fragilis
• Faiblement inducteur de céphalosporinases chromosomiques
Ceftaroline (Teflaro®, Zinforo®): diffusion
• Os ? (modèle animal, Jacqueline JAC 2010)
• SNC ? (modèle animal: diffusion LCR si inflammation méninges: 14%)
• Endocardite ? (case reports + modèles animaux (>dapto, vanco ou
linézolide), Jacqueline JAC 2011)
• Peu d’impact sur flore intestinale (Panagiotidis AAC 2010)
Ceftaroline (Teflaro®, Zinforo®): indications
• Infections compliquées de la peau et des tissus mous
(comparateur: vanco + aztréonam)
• Pneumonies communautaires (comparateur: ceftriaxone)
• Pas de données chez immunodéprimé et si infection grave
• Pas de données cliniques pr pneumonies SARM ou PRP
• Médicament soumis à prescription hospitalière
• Non inscrit sur la liste de rétrocession
Ertapenem (Invanz®)
• Carbapénème
• Synthèse de la paroi
• Bactéricide temps-dpt
• IV (IM? OK aux US, biodispo 90%; SC? Frasca AAC2010)
• 1 g/j (non recommandé si Cl creat < 30 mL/min ;aux US: réduction de
moitié de la dose unitaire)
• Enfants et adultes
Ertapenem (Invanz®): spectre
• Idem imipénème
• Sauf:
• Résistance naturelle: entérocoques, BGN non fermentants
• Parfois moins actif sur certaines entérobactéries du groupe 3
Ertapenem (Invanz®): diffusion
• Pas de données sur diffusion prostatique
• Os : 10-20% (Boselli JAC 2007)
Ertapenem (Invanz®): indications
• Infections intra-abdominales
• Pneumonies communautaires
• Infections gynécologiques aiguës
• Infections de la peau et des tissus mous du pied chez le diabétique
• Soumis à prescription hospitalière
• Inscrit sur la liste de rétrocession (45 euros prix unitaire hors taxe)
Tigécycline (Tigacyl®)
Glycylcycline
Synthèse protéique (ribosome)
Plutôt bactériostatique
IV
50 mg x 2/j après dose de charge de 100 mg (réduction posologie
unitaire si insuffisance hépatique sévère)
• Pas d’AMM chez < 18 ans
•
•
•
•
•
Tigécycline (Tigacyl®) : spectre
• SARM
• Entérocoque (dont VRE)
• BGN (entérobactéries, Acinetobacter), anaérobies
• Inactif sur Pseudomonas, Proteus, Providencia et
• Morganella sp.
Tigécycline (Tigacyl®) : diffusion
• Faibles concentrations sériques et urinaires
• Os : diffusion correcte, mais peu de données (Cf.figure)
• Faible diffusion ds LCR
Tigécycline (Tigacyl®) : indications
• Infections compliquées de la peau et des tissus mous, à
l'exclusion des infections du pied chez les patients diabétiques
• Infections intra-abdominales compliquées
• Peu de patients immunodéprimés ou avec comorbidités, bactériémies
associées rares, seule BMR = SARM
• Uniquement en l'absence d'alternative thérapeutique appropriée
• Limité à l’usage hospitalier
• Non inscrit sur la liste de rétrocession
Le traitement local de l’ulcère de jambe infecté
Utilisation des antibiotiques locaux
Mupirocine, acide fusidique, sulfate de néomycine
• Diminue efficacement la quantité de germes dans la plaie
• Mais transitoirement (30 mn)
• Cytotoxicité faible
• Eczéma de contact +++
• Sélection de germes résistants +++
Ne plus les utiliser +++
Utilisation des antiseptiques locaux
• Études contradictoires.
• Efficacité discutée sur la diminution de la colonisation de la plaie, moins si infection
•
efficacité en présence albumine
• Effet transitoire
• Cytotoxicité modérée in vitro
• Eczéma de contact : pour certain et surtout si peau altérée (ulcères)
• Utilisation en pratique en France
•
•
•
•
Systématique dans les brûlures
Escarre infectée ( la conférence de consensus HAS 2001 ne les recommande pas)
Plaies chez les diabétiques : assez souvent
Ulcères de jambe : non recommandés
Les nouveaux antiseptiques
• En cours d’évaluation (solution, gel, pansement)
• Efficacité
• Toxicité
•
•
•
•
AMD™
Octenisept™
Flamminal™
Prontosan™
Utilisation de la sulfadiazine d’argent dans les plaies
chroniques
•
•
•
•
•
•
•
Efficace (Hutchinson 1993)
Transitoire
Cytotoxicité faible
Eczéma de contact possible, mais rare
Sélection de germes résistants possible
Recommandée si plaie cavitaire infectée (Robson 1991)
Surtout utilisé dans les brûlures
Les pansements à l’argent
• Dans les plaies présentant des signes cliniques que l’on retrouve dans
l’infection
• Seul la TLC Ag, ASA 4 et LPPR nom de marque et sulfadiazine d’argent
(crème et pansements)
• Les autres pansements à l’argent
• non remboursés, en attente études cliniques pour inscription sous nom de
marque pour certains
• Serait intéressant en terme de coût/efficacité sur la cicatrisation des ulcères
de jambe (réduction de l’inflammation ?)
Jemec Plosone 2014
Quel pansement pour un ulcère de jambe
infecté ?
• Pansement non occlusif (éviter les hydrocolloïdes, les
hydrocellulaires…)
• Pansent absorbant (superabsorbants)
• Pansement d’aide à la détersion (alginate, hydrofibre…)
• Aucune étude clinique dans cette indication
• Aucune recommandation de l’HAS
Conclusion sur le ttt de l’ulcère de jambe infecté
• Les signes cliniques d’infection doivent être validés scientifiquement (nombre de critères nécessaires)
• Le diagnostic d’infection doit être confirmé bactériologiquement par des prélèvements standardisés
qui restent à définir ?
• La décision de traiter ou non
• Ne peux se faire qu’après analyse du terrain (patient)
• L’utilisation des nouveaux antibiotiques ne peux se faire qu’en partenariat étroit entre spécialistes de l’ulcère
(dermatologues, angiologues) et les spécialistes en maladie infectieuses et antibiothérapie hospitalière
• Des essais contrôlés randomisés sur les antibiothérapies systémiques et le rôle adjuvant ou non des
traitement locaux antibactériens sont nécessaire mais complexes dans le ttraitement de l’ulcère de
jambe infecté