FICHE ENFANT INDIVIDUELLE ET

FICHE ENFANT
PARC DE LOISIRS « PIRATES AVENTURES »
A renseigner très précisément pour la santé et la sécurité de l’enfant
Tous les champs sont obligatoires et confidentiels
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT
N° Client :
Photo de l’enfant
NOM : …………………………………..………. PRENOM : ………………………..……………………..
Sexe :
□ GARCON
□FILLE
AGE :………………..
NE LE ………………………………
ADRESSE DE L’ENFANT :
………………………………………………………..……….………………………………………………………..……….………………………………………………………..……
CODE POSTAL : ………………………………………………………..………. VILLE : ………………………………………………………..……….
Ecole : …………………………………………………. Classe : ………………….
Accueil(s) de Loisirs déjà fréquenté(s) : OUI – NON
A-t-il des frères et sœurs : OUI – NON
Si oui, lequel …………………………………………………………………………….
Si oui, âges : …………………………………………………………………………………………………….
RESPONSABLE LEGAL DE L’ENFANT
□ PERE NOM : …………………………………..………. PRENOM : ………………………..……………………..
□ MERE NOM : …………………………………..………. PRENOM : ………………………..……………………..
Situation Familiale : préciser (marié, divorcé, pacsé…) :………………………………………………..
□ AUTRE RESPONSABLE LEGAL NOM : …………………………………..………. PRENOM : ………………………..……………………..
LIEN DE PARENTE préciser ……………………………………………………………….
ADRESSE du responsable légal si différente de celle de l’enfant :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CODE POSTAL : ………………………………………………………..………. VILLE : ………………………………………………………..……….
Email : ………………………………………………………………………………..
Contact téléphonique en cas d’urgence : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone domicile …………………………….
Téléphone portable …………………………………
Téléphone travail ………………………………..
RECOMMANDATIONS POUR L’ENFANT
□ L’accompagnant n’a pas de particularité à signaler
L’accompagnant signale les particularités suivantes concernant l’enfant :
ALLERGIE :
□ ALIMENTAIRE
CONDUITE A TENIR
REPAS
□MEDICAMENTEUSE
□ AUTRES, PRECISER………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….…………………………….…..
□ SANS PORC □ SANS POISSON
□ VEGETARIEN
□ PAI
□ AUTRES, PRECISER
PERSONNE AUTORISEE A VENIR CHERCHER L’ENFANT :
□ Le père
□ Autre
□
La mère
NOM : ……………………………. PRENOM : …………………….. LIEN DE PARENTE……………………. TEL : ……..……………….…….
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ………………………………………………………..………. VILLE : ………………………………………………………..……….
□ Autre
NOM : ……………………………. PRENOM : …………………….. LIEN DE PARENTE……………………. TEL : ……..……………….…….
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ………………………………………………………..………. VILLE : ………………………………………………………..……….
□ Autre
NOM : ……………………………. PRENOM : …………………….. LIEN DE PARENTE……………………. TEL : ……..……………….…….
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ………………………………………………………..………. VILLE : ………………………………………………………..……….
□ J’accepte de recevoir par mail les offres et le programme d’activités du Parc Pirates Aventures
□ Je n’accepte pas de recevoir par mail les offres et le programme d’activités du Parc Pirates Aventures
ATTESTATION
(signée par la personne accompagnant l’enfant)
Je soussigné(e), …………………………………………………………………., agissant en qualité de
□ responsable légal de l’enfant,
□ autre, préciser………………………………….
certifie que l’enfant est apte à toute activité collective et à pratiquer des activités physiques et sportives, reconnais avoir
rempli la présente fiche enfant du Parc de loisirs de Pirates Aventures, certifie exacts les renseignements fournis et autorise :
> L’enfant / Mon enfant à participer à toutes les activités du parc d’attraction,
> Le directeur du parc à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence,
> Expressément et sans contrepartie Pirates Aventures à prendre des photos de groupes avec l’enfant au cours des activités
organisées dans le cadre du parc d’attraction qui pourraient être utilisées sur tout support de communication du parc Pirates
Aventures (impression papier, site internet, réseaux sociaux …). Les photos pourraient m’être transmises et seraient sous ma
responsabilité quant à leur utilisation.
Je m’engage à fournir tout changement concernant l’enfant (situation familiale, allergie…).
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’activités du parc et accepter les présentes conditions de fréquentation et
règlement intérieur du parc sans réserve.
A ……………………………………………………………..
« Lu et approuvé » (mention manuscrite)
Le …………………………………………………………….
SIGNATURE OBLIGATOIRE