FICHE D`INSCRIPTION Cours Autonomie

FICHE D’INSCRIPTION
Cours Autonomie
 Avant de remplir ce bulletin, merci de nous contacter afin
de vérifier la disponibilité des dates de stage souhaitées.
COORDONNÉES
Nom : ............................... Prénom : ....................
Adresse : ..............................................................
Code postal : .................. Ville : ..........................
N° tél portable : ....................................................
Votre niveau en kitesurf : (à cocher)
 1ère glisse non contrôlée
 1er bord contrôlé
 Glisse travers / remontée au vent
Adresse mail : ......................................................
RENSEIGNEMENTS
Date de naissance : .......... / .................. /....................
Taille : ........................... m Poids : .................... kg
Taille habituelle de vêtements :□S, □M, □L, □XL, □XXL
Combinaison personnelle :
 OUI  intégrale hiver  intégrale été
 NON
(Si oui, merci d’amener votre combinaison à chaque
séance)
STAGE CHOISI :
Cours Autonomie
(avec votre matériel)
le : ......... / .......... /……
Tarif du cours : 80€
Retrouvez tous les tarifs sur :
www.kitesurf-bretagne.com/formules
ACCORD PARENTAL
écrit, obligatoire, pour les moins de 18 ans non
accompagnés
Je soussigné(e) :...............................................
autorise : ...........................................................
à participer à un stage de kitesurf aux dates renseignées
ci-dessus.
Le : .............. / ................. / …..
Signature :
Merci de renvoyer ce bulletin d’inscription
accompagné d’un chèque d’arrhes de 50 € libellé
à - Alan ROZEC / L’ECOLE DE LA GLISSE à
l’adresse indiquée ci-dessous :
ALAN ROZEC
L’ECOLE DE LA GLISSE
240, RUE DU DOURDUFF
29250 PLOUGOULM
A : ............................. Le : ........ / ....... /……
Cadre réservé à l’école (merci)
Commentaire : ……….………………
………………………………………...
Licence :
Arrhes :
L’ECOLE DE LA GLISSE - Alan ROZEC
240, rue du Dourduff - 29250 PLOUGOULM
Port : 06.63.44.44.31
N° SIREN : 493 691 596 - Déclaration établissement APS : ET 001284
N° agrément FFVL : 13922. Membre d’une association agréée. Le
règlement des honoraires par chèque est accepté.
J’atteste avoir pris connaissance des conditions
générales de vente et déclare les accepter.
Mention « lu et approuvé » + signature :
IMPORTANT
MEMO A CONSERVER
POUR LE DEMARRAGE
DE VOTRE STAGE
( ne pas retourner avec votre fiche d’inscription)
 Le point d’accueil de l’école se situe à l’entrée du Camping
des Dunes de Keremma sur la commune de Tréflez
Accès GPS : Camping de Keremma
la Sablière
29430 TRÉFLEZ
 Confirmation de l’horaire
et du lieu de RDV :
Ne pas oublier de nous contacter la veille au
soir entre 18h00 et 19h30, au 06.63.44.44.31,
pour vous faire confirmer les lieux et horaires
de RDV (susceptibles d’être modifiées compte
tenu des conditions météorologiques).
 Documents à fournir le 1er jour du
stage, avant le démarrage de la
séance :
 Certificat médical de non contre-indication à
la pratique du Kitesurf datant de moins de 3
mois
 Chèque libellé à l’ordre de la FFVL (pour la
prise de licence, montant à définir sur place)
 Solde du règlement du stage
 Pour les mineurs : certificat de natation 50 m
départ plongé réalisé par un professionnel
 A prendre pour le stage :
 Une paire de chaussons néoprène
 Blouson de pluie (coup-vent, Kway,…)
 Une paire de lunettes de soleil
 Serviette de plage
 Crème solaire
 Bouteille d’eau
 Coupe-faim (barre de céréale, fruit…)
Alan ROZEC - L’ECOLE DE LA GLISSE - 240 rue du Dourduff - 29250 PLOUGOULM
Port : 06.63.44.44.31 - [email protected]
N° SIREN : 493 691 596 - Déclaration établissement APS : ET 001284 - N° agrément FFVL : 13922. Membre d’une association agréée. Le
règlement des honoraires par chèque est accepté.