Fiche d`inscription 2015

FICHE D’INSCRIPTION 2015
Avant de remplir ce bulletin, merci de nous contacter afin
de vérifier la disponibilité des dates de stage souhaitées.
Remplir un bulletin d’inscription par stagiaire et par
stage souhaité.
Un bulletin rempli partiellement ne pourra valider votre
inscription.
COORDONNÉES
Nom : ............................... Prénom : ....................
Adresse : ..............................................................
Code postal : ................... Ville : ..........................
N° tél portable : ....................................................
Votre niveau en kitesurf : (à cocher)
Adresse mail : ......................................................
STAGE CHOISI
Aucune connaissance
Maniement d’une aile sans engin de glisse
1ère glisse non contrôlée
1er bord contrôlé
Glisse travers / remontée au vent
Du : ........ / .......... au ........... / .........../ 2015
RENSEIGNEMENTS
Formule choisie : (à cocher)
Date de naissance : .......... / .................. / ...................
Matériel fourni par l’école
Taille : ........................... m Poids : ....................kg
Avec votre matériel
Taille habituelle de vêtements :□S, □M, □L, □XL,
□XXL
Combinaison personnelle :
OUI
intégrale hiver
intégrale été
NON
(Si oui, merci d’apporter votre combinaison à chaque
séance)
Séances kitesurf (débutant / intermédiaire)
Navigation surveillée
Le cours perfectionnement particulier
Le cours particulier
Le cours autonomie
Carte choisie : (à cocher)
ACCORD PARENTAL
écrit, obligatoire, pour les moins de 18 ans non
accompagnés
Je soussigné(e) : .............................................
autorise :..........................................................
à participer à un stage de kitesurf
renseignées ci-dessus.
(à cocher)
aux dates
Carte 1 heure (uniquement avec votre
matériel)
Carte 2 heures
Carte 4 heures
Carte 6 heures
Le : ............ / .............. / 2015
Carte 8 heures
Signature :
Carte 10 heures
Retouvez tous les tarifs sur :
www.kitesurf-bretagne.com/formules
Cadre réservé à l’école (merci)
Commentaire : ……….………………
………………………………………...
Licence :
Arrhes :
L’ECOLE DE LA GLISSE - Alan ROZEC
240, rue du Dourduff - 29250 PLOUGOULM
Port : 06.63.44.44.31
N° SIREN : 493 691 596 - Déclaration établissement APS : ET 001284
N° agrément FFVL : 13922. Membre d’une association agréée. Le
règlement des honoraires par chèque est accepté.
Merci de renvoyer ce bulletin d’inscription
accompagné d’un chèque d’arrhes de 50 € libellé
à - Alan ROZEC / L’ECOLE DE LA GLISSE à
l’adresse indiquée ci-dessous :
ALAN ROZEC
L’ECOLE DE LA GLISSE
240, RUE DU DOURDUFF
29250 PLOUGOULM
A : ............................. Le : ........ / ....... / 2015
J’atteste avoir pris connaissance des conditions
générales de vente et déclare les accepter.
Mention « lu et approuvé » + signature :
IMPORTANT
MEMO A CONSERVER
POUR LE DEMARRAGE
DE VOTRE STAGE
(ne pas retourner avec votre fiche d’inscription)
Le point d’accueil de l’école se situe à l’entrée du Camping
des Dunes de Keremma sur la commune de Tréflez
Accès GPS : Camping de Keremma
la Sablière
29430 TRÉFLEZ
Confirmation de l’horaire
et du lieu de RDV :
Ne pas oublier de nous contacter la veille au
soir entre 18h00 et 19h30, au 06.63.44.44.31,
pour vous faire confirmer les lieux et horaires
de RDV (susceptibles d’être modifiées compte
tenu des conditions météorologiques).
Documents à fournir le 1er jour du
stage, avant le démarrage de la
séance :
Certificat médical de non contre-indication à
la pratique du Kitesurf datant de moins de 3
mois
Chèque libellé à l’ordre de la FFVL pour la
prise de licence (montant à préciser sur place,
suivant la licence choisie)
Solde du règlement du stage
Pour les mineurs : certificat de natation 50 m
départ plongé réalisé par un professionnel
A prendre pour le stage :
Une paire de chaussons néoprène
Blouson de pluie (coup-vent, Kway,…)
Une paire de lunettes de soleil
Serviette de plage
Crème solaire
Bouteille d’eau
Coupe-faim (barre de céréale, fruit…)
Alan ROZEC - L’ECOLE DE LA GLISSE - 240 rue du Dourduff - 29250 PLOUGOULM
Port : 06.63.44.44.31 - [email protected]
N° SIREN : 493 691 596 - Déclaration établissement APS : ET 001284 - N° agrément FFVL : 13922. Membre d’une association agréée. Le
règlement des honoraires par chèque est accepté.