IMAGERIE DE L`ANEVRISME SUR ARTERE SCIATIQUE

IMAGERIE DE L’ANEVRISME SUR
ARTERE SCIATIQUE PERSISTANTE
A propos d’un cas avec revue de la littérature
Y. EL FAKIR*, F.Z. GUEDDARI, L. HAMANI, Y. BJIJOU, R. DAFIRI, F. IMANI
RESUME
L’ a rt è re sciatique persistante est une malfo rm at i o n
vasculaire rare du membre inférieur due au développement préférentiel anormal de l’artère iliaque interne
qui assure l’essentiel de la vascularisation du membre.
Cette malformation peut se révéler à l’occasion d’une
ischémie du membre, d’une thrombose artérielle, d’une
compression du nerf sciatique ou du développement
d’un anévrisme.
Nous rapportons un cas d’anévrisme sur artère sciatique persistante (AsASP) et relatons ses aspects écho
Doppler, angiographiques et tomodensitométriques.
M o t s - clés : Image ri e, anévri s m e, art è re sciat i q u e
persistante
ABSTRACT
Pe rsistent sciatic art e ry (PSA) is a ra re conge n i t a l
m a l fo rm ation, resulting from lack regression of an
embryonal artery to the lower extremity.
Th romboses, distal embolization, ru p t u re with
compression of sciatic nerve and aneurysmal dilatation
may complicate this abnormality.
We rep o rt a case of aneurysm of persistent sciat i c
artery (APSA) and describe the angiographic, scannographic and colour Doppler features.
et l’angio-IRM a largement contribué à l’établissement précis
du diagnostic et à la prise en charge de cette affection.
OBSERVATION
Mme Z.A, âgée de 80 ans, a été hospitalisée pour masse
battante de la fesse gauche apparue depuis un an.
L’examen clinique découvrit une masse de 8 cm rénitente,
chaude et battante occupant la région fessière et la gouttière ischio-trochantérienne gauche.
L’écho doppler couleur de la région fessière retrouva une
formation hypoéchogène de 80 mm de grand axe, à paroi
fine et à contenu turbulent en écho doppler couleur tantôt
bleue et tantôt rouge avec des zones d’accélération.
Cette fo rm ation anévrismale communiquait à travers un
orifice avec une grosse artère sciatique (Fig. 1).
Fig. 1 : Echo Doppler de la fesse gauche
Anévrisme circulant s’ouvrant à travers un chenal
dans une grosse artère sciatique persistante.
Key-words : Radiological features, aneurysm, persistent
sciatic artery.
INTRODUCTION
Depuis la première description de cette anomalie par Green
en 1832 (1), et la description de ces aspects angiographiques par COWIE en 1960 (2), seul quelques dizaines de
cas ont été rapportés dans la littérature internationale.
Le développement des nouvelles techniques d’image ri e
notamment l’écho-Doppler couleur, l’angioscanner spiralé,
Service de Radiologie - CHU Ibn Sina - Rabat - Maroc
*Maître-assistant à la Faculté de Médecine de Rabat
L’ a rt é ri ographie des membres inféri e u rs confi rma ces
données en montrant l’existence d’un anévrisme de l’artère
sciatique persistante (Fig. 2), avec toutefois la présence
d’un lit ilio-fémoral grêle.
Service de Radiologie, CHU Ibn Sina - Rabat - Maroc
Médecine du Maghreb 1999 n°77
Y. EL FAKIR, F.Z. GUEDDARI, L. HAMANI, Y. BJIJOU, R. DAFIRI, F. IMANI
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Fig. 2 : Angiographie : anévrisme sur ASP,
avec un lit ilio-fémoral grêle
La patiente fut opérée. L’abord rétro-péritonéal premier a
permis l’exclusion de anévrisme par ligature de l’hypogastrique au ras de celui ci. L’abord poplité gauche par voie
interne avait mis en évidence deux troncs poplités, dont un
très gr ê l e, pro l o n geant l’art è re fémorale superfi c i e l l e,
l ’ a u t re de bon calibre pro l o n geant l’art è re sciat i q u e
persistante. Un pontage ilio-fémoral est réalisé par une prothèse PTFE bra n chée en term i n o - l at é ral sur l’art è re
poplitée qui prolongeait l’ASP.
Les suites post-opératoires sont simples.
L’écho Doppler de contrôle, re t ro u ve un sac à contenu
é ch og è n e, sans aucun flux Doppler couleur ou pulsé
décelable (Fig. 4).
Fig. 4 : Echo Doppler de contrôle
Sac anévrismal devenu échogène sans aucun flux
circulant, avec absence d’individualisation de
l’artère sciatique persistance.
Un angio-scanner en mode spiralé a été réalisé, et montre
lui aussi anévrisme circulant et sa continuité avec l’ASP
(Fig. 3).
Fig. 3 : Angioscanner en mode spiralé avec
reconstruction : anévrisme circulant s’ouvrant à
plein chenal dans une grosse ASP
Le contrôle écho Doppler puis artériographique confirment
l’exclusion de l’anévrisme et la perméabilité du pontage
ilio-poplité.
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
L’artère sciatique persistante est une anomalie de développement embryo l ogique du système art é riel du membre
inférieur due à la persistance d’une artère de type embryonnaire (sciatique) en réponse à l’arrêt ou au défaut de développement de l’axe vasculaire définitif (fémoral) (3, 4).
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Trois formes sont décrites (5, 1, 6) :
* la forme complète est la plus fréquente. L’artère sciatique est volumineuse, en continuité avec l’artère iliaque
interne en haut et l’artère poplitée en bas, alors que les
artères fémorales superficielle et iliaque externe sont
soit absentes soit hypoplasiques.
* la forme incomplète est beaucoup plus rare. L’artère
sciatique, grêle fonctionne plutôt comme une collatérale
alors que l’artère fémorale se continue avec l’artère
poplitée et assure donc la vascularisation du membre.
* la fo rme interm é d i a i re est ex c ep t i o n n e l l e. L’ a rt è re
sciatique et l’artère fémorale superficielle s’anastomosent pour donner l’artère poplitée.
Notre première et troisième observation illustrent la forme
complète de cette anomalie, alors que la deuxième observation illustre la forme intermédiaire de cette affection.
Selon une revue récente de la littérature, traitant 167 cas
d’ASP (7), la fréquence de cette affection est estimée entre
2 % et 4 % . L’âge de survenue varie de 6 mois à 90 ans
avec une moyenne de 54 ans. L’anomalie est localisée à
droite dans 32 % des cas, à gauche dans 29 % des cas, bilatérale dans 22 % et ailleurs dans 18 %. Le mode de révélation anévrismale est noté dans plus de 25 % dans les formes complètes alors qu’il reste exceptionnel dans les formes incomplètes.
Cliniquement plus de 59 % des patients sont symptomatiques. L’ i s chémie du membre inférieur est notée dans
31 % des cas dont 14 % à révélation aiguë. Le reste des
patients présente des sciatalgies (8, 9), voire se présentaient
avec une masse au niveau de la région fessière.
Du fait de sa localisation relativement superficielle, l’anévrisme de l’ASP se présente dans la majorité des cas sous
forme d’une masse douloureuse, palpable, battante et soufflante, localisée au niveau de la région fessière entre le
grand trochanter et le muscle grand fessier.
Très souvent, ce sont des complications d’anévrisme qui
attirent l’attention vers la région fessière telles que :
- Des sciatalgies par compression du nerf sciatique,
- Des thromboses anévrismales responsables d’ischémies
aiguës,
- Une fissuration avec rupture anévrismale,
- Des embolies distales, à partir d’un anévrisme thrombosé.
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Le diagnostic différentiel avec un anévrisme de l’artère
fessière doit rester présent à l’esprit.
L’ASP peut s’associer à d’autres anomalies congénitales :
hémangiome, hémi-hypertrophie du membre inférieur, racc o u rcissement d’une jambe, sarcome de la cuisse, ou
neurofibromatose.
Le diagnostic d’ASP fait appel à plusieurs moyens d’imagerie (8).
La radiologie standard n’a aucune place. L’angiographie
bien qu’invasive permet un diagnostic et un bilan lésionnel
précis. Elle permet de visualiser directement l’ASP, de
préciser le type topographique, de montrer l’état des artères
iliaques ex t e rnes et fémorales ainsi que de re ch e rch e r
d ’ é ventuelles complications notamment anévri s m a l e s .
Toutefois l’angiographie ne peut juger de la taille de l’anévrisme lorsqu’il se complique de thrombose.
En raison du développement des nouvelles tech n i q u e s
d’imagerie: échoDoppler couleur, angioscanner spiralé et
A n gio-IRM ; l’angi ographie n’est à réaliser qu’en cas
d’échec de diagnostic et de bilan par ces techniques ou si
un traitement endovasculaire est envisagé.
L’écho Doppler couleur permet aisément de rattacher la
masse de la région fessière à sa nature vasculaire anévrismale en montrant un flux turbulent rouge et bleu au sein du
sac anévrismal lequel se continue par un chenal ave c
l’ASP. Il complète l’examen des axes artériels d’aval et
d’amont à la recherche de complication notamment ischémique. Lorsque anévrisme est thrombosé l’image échographique re t rouvée est celle d’un sac juxta-va s c u l a i re à
contenu échogène sans flux décelable.
L’angioscanner notamment en mode spiralé avec reconstruction constitue désormais une méthode intéressante pour
le diagnostic de cette anomalie. Le sac est nettement mis
en évidence jusqu’à son abouchement dans l’artère. Ce sac
prend massivement le contraste quand il est circulant, alors
qu’il peut être partiellement rempli en cas anévri s m e
thrombosé.
L’écho Doppler et l’angioscanner permettent aussi le dépistage de certaines complications de l’anévrisme :
- une fibrose péri-anévrismale post-inflammatoire : sous
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forme d’une zone périphérique faiblement échogène à
l’échographie et faiblement rehaussée en TDM,
- la fissure de l’anévrisme est mieux mise en évidence en
TDM sous forme d’une zone péri-anévrismale spontanément hyperdense.
Enfin l’IRM, grâce aux séquences d’angiographies devrait
constituer à l’avenir l’examen de diagnostic de choix.
La prise en charge thérapeutique des AASP est fortement
indiquée du fait du risque de complications: rupture du sac
anévrismal, compression du nerf sciatique et surtout de
microembols périphériques dégradant progressivement le
lit artériel d’aval.
Classiquement, la méthode de choix consiste à ex cl u re
l’anévrisme en réalisant un pontage fémoro-poplité ou iliopoplité (10). Actuellement la prise en charge thérapeutique
de cet aspect d’anomalie est du ressort de la radiologie
interventionnelle (11, 12, 13) ; grâce à l’embolisation percutanée des anévrismes avec parfois la réalisation d’une
angioplastie.
CONCLUSION
L’artère sciatique persistante est une malformation vasculaire rare dont les modes de révélations sont variés. L’imagerie actuelle non invasive grâce à l’écho doppler couleur,
l’angioscanner et l’IRM contribue largement à son diagnostic notamment au cours de ses révélations anévrismales.
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