formulaire d`inscription au format PDF

DEMANDE D’ADMISSION 2015
À retourner au CNGOF avec votre règlement :
[email protected]
91 boulevard de Sébastopol – 75002 PARIS
* Nom, prénom :
* Madame/Monsieur
* Docteur / Professeur
Date de naissance :
* Adresse professionnelle :
* Email :
* Tél. :
Fax :
Adresse personnelle :
Tél. :
Tél. portable :
Email :
sollicite mon admission au Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français,
en qualité de :
 Membre titulaire (spécialiste en gynécologie et/ou obstétrique exerçant en France)
 Membre associé (docteur en médecine -non gynécologue ou obstétricien- ou chercheur exerçant en France, sagefemme ou interne exerçant en France ou dans un pays étranger)
 Membre correspondant étranger (docteur en médecine, gynécologue-obstétricien ou non, exerçant dans un pays
étranger)
 Membre honoraire (membre retraité)
*Mentions obligatoires
Activité
Date de thèse (date de qualification par l’Ordre des médecins) :
Spécialité :  Gynécologie obstétrique  Gynécologie médicale
 Autre (préciser) :
Établissement :  Hôpital
 Clinique
 Cabinet
 Autre (préciser) :
Mode d’exercice :
 Public exclusif
 Privé exclusif
 Mixte
 Libéral
 Salarié
Inscription sur l’annuaire électronique du CNGOF


Je m’oppose à toute inscription dans l’annuaire électronique
J’accepte l’inscription de mon adresse professionnelle mais je m’oppose à l’inscription de :
 Mon numéro de téléphone
 Mon numéro de fax
 Mon adresse email
Cotisation 2015 au CNGOF (valable du 1er janvier au 31 décembre 2015)

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Membre titulaire : 240 € *
Membre associé : 150 € *
Membre retraité : 70 € *
Membre correspondant étranger d’un pays à haut niveau économique (selon la Banque Mondiale) : 240 € *
Membre correspondant étranger d’un pays à moyen ou bas niveau économique (selon la Banque Mondiale, liste cidessous) SANS revues : 30 €
 Membre correspondant étranger d’un pays à moyen ou bas niveau économique (selon la Banque Mondiale, liste cidessous) AVEC revues: 100 €
* incluant l’accès électronique pour l’année civile 2015 aux revues suivantes : Journal de Gynécologie Obstétrique et biologie de la
reproduction, American Journal of Obstetrics and Gynecology, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology,
International Journal of Gynecology & Obstetrics, Contraception, Fertility Sterility, Journal of Minimally Invasive Gynecology
Règlement :
 par chèque
 par carte bancaire : Numéro de carte (visa ou mastercard) : ‫׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀__׀‬
Date d’expiration :
 en ligne sur le site du Collège : http://www.cngof.org/
 par virement bancaire : Société Générale, IBAN : FR76 30003 03221 00050052206 01, BIC : SOGEFRPP