Fiche Adhérent Maison de Quartier de Port

Fiche Adhérent
Maison de Quartier de Port-Neuf / Centre Social Jean Benoît
Carte individuelle
Carte association
Nom ou raison sociale :
Prénom :
Adresse :
N° Téléphone
Carte familiale
Fiche Adhérent 2013/2014
Maison de Quartier de Port-Neuf
Centre Social Jean Benoit
Adhésion familiale : 10 €
Date de
naissance :
NOM :
Prénom :
Adresse :
Quartier :
N° Téléphone :
Portable :
Adresse Email :
*Acceptez-vous d'y recevoir quelques informations sur nos activités?
oui
Non
Je soussigné( e )
Autorise le Centre Social/Maison de quartier de Port-Neuf à utiliser la
ou les photos ainsi que la ou les vidéos de mes enfants ou de moi-même,
prises dans le cadre d'activités ou de situations menées par le Centre Social
et dans les lieux annexes qui en dépendent (ex: Descartes à jouer). Ces
photos pourront être utilisées en interne (dossiers et projets) comme en
externe (diffusion dans les journaux locaux).
N'autorise pas le Centre Social/ Maison de Quartier de Port-Neuf à
Je m'engage donc à être attentif et à m'éloigner si des photos étaient prises
lors de notre présence ou notre participation à des activités, sorties …
Date
Signature
Date d'adhésion :
Espèces :
N° Carte :
Chèque
Virement :
Notes :
Activités pratiquées
Nombre de personnes
ersonnes concerné par cette adhésion familiale :
Date de
NOM Prénom
naissance
Fiche Adhérent 2014/2015
Maison de Quartier de Port-Neuf
Centre Social Jean Benoit
Adhésion familiale : 10 €
Date de
naissance :
NOM :
Prénom :
Adresse :
Quartier :
N° Téléphone :
Portable :
Adresse Email :
*Acceptez-vous d'y recevoir quelques informations sur nos activités?
oui
Non
Je soussigné( e )
Autorise le Centre Social/Maison de quartier de Port-Neuf à utiliser la
ou les photos ainsi que la ou les vidéos de mes enfants ou de moi-même,
prises dans le cadre d'activités ou de situations menées par le Centre Social
et dans les lieux annexes qui en dépendent (ex: Descartes à jouer). Ces
photos pourront être utilisées en interne (dossiers et projets) comme en
externe (diffusion dans les journaux locaux).
N'autorise pas le Centre Social/ Maison de Quartier de Port-Neuf à
Je m'engage donc à être attentif et à m'éloigner si des photos étaient prises
lors de notre présence ou notre participation à des activités, sorties …
Date
Signature
Date d'adhésion :
N° Carte :
Est-ce un renouvellement ?
Espèces :
Chèque
Virement :
Notes :
NOM Prénom
Date de
naissance
Activités pratiquées