accueil_files/fiche inscriptionAACH 2016_2017

ACCH VAUVILLE
198 rue des 9 Vergées
50440 BIVILLE
TEL : 02 50 29 93 31
(familles : -50% pour
le 2ème adhérant )
40
€ x0
0
€
LICENCE LOISIR
67
€ x0
0
€
LICENCE COMPETITION JEUNE
40
€ x0
0
€
LICENCE COMPETITION ADULTE
96
€ x0
0
€
50
€ x0
0
€
16
€ x 0
0
€
0
€
ADHESION CLUB
LOCATION CHAR
(familles : -50% pour
le 2ème adhérant )
N° DE VOILE
TOTAL
Etat civil:
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Sexe: homme
femme
Téléphone:
cheque
virement
espèces
Adresse:
Code Postal:
Ville:
Pays:
Email:
Type de licence:
Votre licence prévois 2 options complémentaires
d'individuel accident voir : contrat d’assurance FFCV
Loisir/Dirigeant (67€)
Compétition Jeune (moins de 18 ans) (40€)
Pas de complémentaire (0€)
Compétition Jeune Scolaire (0€ )
Option 1 (35€)
Compétition Adulte (18 ans et plus) (96€)
Option 2 (50€)
Bénévole (non pratiquant, non dirigeant) (11€)
Arbitre (66€)
Indiquez les classes de char à voile pratiquées cette saison:
Classe 2
Promo
Classe 3
Classe 7
Classe 5
Classe 8
Standart
Blokart/mini char
Mountain Board
Dirt Windsurfing
MC2 (Char Club)
Mini4
Indiquez les n° de voile utilisés en compétition cette saison:
Classe 2
Classe 3
Signature:
Classe 5
Standart
Promo
Classe 7
Classe 8
Blokart
IMPRIMER
198
rue
desLebas
9 Vergées
50440 Biville
Document a renvoyer avec votre règlement à: ACCH VAUVILLE 67
rue
Jean
- 50120- Equeurdreville
en cas de payement par virement merci de nous avertir par mail IBAN FR76 1548 9047 0200 0950 8594 006 BIC: CMCIFR2A