Fédération Française de Char à Voile FICHE DE SUIVI MEDICAL

Fédération Française de Char à Voile
FICHE DE SUIVI MEDICAL
SAISON 2013-2014
Date de l’examen : ________________
Date du premier examen : _____________________
Nom : __________________________ Prénom : ____________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Date de naissance : __________________ Catégorie d’âge : _____________________________
E-mail : ___________________________________ Tél. : ________________________________
Club : _________________________ Nombre d’années de pratique de char à voile : __________
Pratique d’un autre sport : ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antécédents Familiaux : ___________________________________________________________
Collatéraux : _________________________________________________________
Personnels : __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Vaccinations : ________________________________ Groupe sanguin : _______Rhésus :_____
________________________________________________________________________________
Examen de la vue : SC / AC
SC / AC
œil droit : __________œil gauche : _________ nystagmus : ___________
Type de correction : lunettes
lentilles
________________________________________________________________________________
Examen morphologique : Taille : __________________
Poids :_____________________
Statique rachidienne : ____________________________________________________________
Membres supérieurs : _____________________________________________________________
Membres inférieurs : _____________________________________________________________
Examen articulaire : ______________________________________________________________
Musculature : ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Examen pleuro-pulmonaire : Auscultation : __________________________________________
________________________________________________________________________________
Examen cardio-vasculaire : Fréquence cardiaque : _________ Pression artérielle : __________
Auscultation : ____________________________________________
ECG de repos : __________________________________________
________________________________________________________________________________
Observations : ___________________________________________________________________
Prise régulière de médicaments : ___________________________________________________
Appréciation générale : ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nom et cachet du médecin examinateur :
Signature :
________________________________________________________________________________
Nom et adresse du médecin traitant :
FFCV
17 rue Henri BOCQUILLON
75015 PARIS
Fédération Française de Char à Voile
FICHE DE SUIVI MEDICAL
SAISON ……………….
Date de l’examen : ________________
Date du premier examen : _____________________
Nom : __________________________ Prénom : ____________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Date de naissance : __________________ Catégorie d’âge : _____________________________
E-mail : ___________________________________ Tél. : ________________________________
Club : _________________________ Nombre d’années de pratique de char à voile : __________
Pratique d’un autre sport : ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antécédents Familiaux : ___________________________________________________________
Collatéraux : _________________________________________________________
Personnels : __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Vaccinations : ________________________________ Groupe sanguin : _______Rhésus :_____
________________________________________________________________________________
Examen de la vue : SC / AC
SC / AC
œil droit : __________œil gauche : _________ nystagmus : ___________
Type de correction : lunettes
lentilles
________________________________________________________________________________
Examen morphologique : Taille : __________________
Poids :_____________________
Statique rachidienne : ____________________________________________________________
Membres supérieurs : _____________________________________________________________
Membres inférieurs : _____________________________________________________________
Examen articulaire : ______________________________________________________________
Musculature : ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Examen pleuro-pulmonaire : Auscultation : __________________________________________
________________________________________________________________________________
Examen cardio-vasculaire : Fréquence cardiaque : _________ Pression artérielle : __________
Auscultation : ____________________________________________
ECG de repos : __________________________________________
________________________________________________________________________________
Observations : ___________________________________________________________________
Prise régulière de médicaments : ___________________________________________________
Appréciation générale : ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nom et cachet du médecin examinateur :
Signature :
________________________________________________________________________________
Nom et adresse du médecin traitant :
FFCV
17 rue Henri BOCQUILLON
75015 PARIS