service national - Université Paris 1 Panthéon

UNIVERSITE PARIS 1
SERVICE DES INSCRIPTIONS ADMINISTRATIVES
BUREAU C11.03
Photo à
agrafer ici
sur le coin
Merci
90, RUE DE TOLBIAC - 75013 PARIS
A renvoyer à : [email protected]
ANNEE UNIVERSITAIRE 2013/2014
Avez-vous été inscrit(e) à l'Université Paris 1 : ! OUI
! NON
Si oui en quelle(s) année(s) universitaire ? de : ______ à : _______ (Saisissez l'année)
Code étudiant : _______________________ (N° figurant sur votre carte d’étudiant(e) ou relevé de notes de Paris 1)
Numéro INE, IEN OU BEA : ________________________________________________________ OBLIGATOIRE
(N° figurant sur votre dernière carte d’étudiant(e) : joindre la copie lisible, ou sur le relevé de notes du BAC passé à partir de 1995 : joindre copie du
relevé de notes du BAC)
ETAT–CIVIL (Joindre obligatoirement une copie lisible de votre pièce d’identité ou passeport) pour les étrangers traduite en
français - Pas de permis de conduire, celui-ci ne mentionne pas la nationalité
Nom de naissance : ................................................................... 1er Prénom : .....................................................................
Nom d’usage (nom d’épouse) : .....................................................
2ème Prénom : ........................................................................ 3ème Prénom : ..........................................................................
Né(e) le : …………………………………….
(jour)
(mois)
à : ...................................................................………………….
(année)
(pour Paris, Lyon, Marseille, mettre obligatoirement l’arrondissement)
Département ou pays de naissance : .................................................................................
vous êtes né(e) en France : nom du département - vous êtes né(e) à l’étranger : nom du pays
Sexe (cocher selon votre cas) :
! M - MASCULIN
! F - FEMININ
Nationalité :....................................................................................................
Code : ..................
(code : voir listes)
(nom du pays)
Situation familiale :
(cocher selon votre cas)
Handicap
(cocher selon votre cas)
/.................../
(code : voir listes)
! 1 - seul(e) sans enfant à charge
! 2 - en couple sans enfant à charge
! 3 - seul(e) avec enfant(s) à charge
! 4 - en couple avec enfant(s) à charge
! A – auditif
! M - moteur
! V – visuel
! XX – autre
SERVICE NATIONAL
Service militaire
! 0 – non concerné – nationalité étrangère
! 3 – exempté
! 4 - service accompli
! 5 - Recensement effectué (- de 18 ans)
(cocher selon votre cas)
! 6 - JAPD effectuée (+ de 18 ans)
! 7 – Attente de recensement
! 8 – non concernée - fille Française née avant 1983
! 9 – réformé
Pour les étudiants garçons nés à partir de 1979 et pour les filles à partir de 1983 fournir une attestation de recensement délivrée par la
mairie de votre lieu d’habitation, et le certificat JDC (Journée Défense Citoyenneté).
TYPE D’HEBERGEMENT POUR L’ANNEE EN COURS (cocher selon votre cas)
! 1 - résidence univ. CROUS ! 2 - foyer agréé
! 5 - logement personnel (hors chambre étudiant)
! 3 - logement HLM-CROUS
! 6 - chambre étudiant
! 4 - domicile parental
! 7 - autre
ADRESSE POUR L’ANNEE EN COURS
........................................................................................................................................................................................................
Code postal ..................... Commune : ……………………………………………………………… Pays :
":
…….….....….....
.……...…....…….……….…….
............................
E- Mail _______________________________________
CETTE FICHE DOIT PERMETTRE D’ETABLIR DES DOCUMENTS VOUS CONCERNANT
(Carte d’étudiant, attestations de diplôme et statistiques)
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 «INFORMATIQUE & LIBERTES » prévoit que toute personne peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques la concernant. Vous pouvez exercer ce droit
d’accès et de rectification en vous adressant au Service des Inscriptions Administratives.
Page 1
IMPORTANT - Si votre dossier n'est pas rempli correctement et accompagné des pièces demandées, votre candidature ne sera pas étudiée.
VOTRE PARCOURS DEPUIS L'OBTENTION DU BACCALAUREAT (veuillez compléter ci-dessous )
Série
Code postal (3)
Année Bac
Mention
Année Bac
Mention
BACCALAUREAT
Français
Pays
BACCALAUREAT
Etranger
AVEZ-VOUS ETE INSCRIT EN UNIVERSITE FRANCAISE même si vous n'avez obtenu aucun diplôme
Université (1)
Filière d'inscription
Classe (B/L, ECE, ECS, Autres)
Nom de l'établissement
Année d'inscription (4)
Discipline
Résultats (2)
Votre parcours en Classe Préparatoire aux Grandes Ecoles (CPGE)
(1)
(2)
(3)
(4)
Code postal
Commune
Discipline
Année (4)
Résultats (2)
veuillez préciser obligatoirem ent l'université (exemple : Université Paris 1, 2 ou 3) et indiquer également le code postal pour la France
Indiquer le résultat parmi les 4 choix (ADMIS - NON ADMIS - ABSENT ou ABANDON)
Indiquer le département (indiquer également le code postal pour la France) pour le BAC Français
Indiquer l'année scolaire ou universitaire (exemple : 2013/2014)
VOTRE CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE - à renseigner obligatoirement (Voir liste codes professions)
Code : ………….
Libellé : ……………………………………………
! 1 - temps complet
! 2 - temps partiel
! 82 - sans activité professionnelle
CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE DES PARENTS (Voir liste codes professions)
Code (père) : ……………
Libellé : ………………………………….
Code (mère) : ……………..
Libellé : ……………………………………………..
Inscription administrative aux étapes
Autorisation d’inscription 2013/2014
Dans quelle U.F.R. de Paris 1 souhaitez -vous vous inscrire ? ..................02.......................
Dans quel diplôme ? Dispositif Passerelle CPGE
code du diplôme
/....0../...2..../..X../..3.
TRES IMPORTANT
Je soussigné(e)
Nom ........................................................................................................................
Prénom ..................................................................................................................................................
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements et des documents fournis.
Paris, le
Signature de l’étudiant(e)
- J'autorise l'utilisation de ma photo d'identité à des fins pédagogiques et administratives et
à la diffusion auprès des enseignants (cocher la mention)
oui /__ /
non /__ /
- J'autorise l'utilisation de mon image dans les outils de communication de Paris 1 (cocher
la mention)
oui /__ /
non /__ /
ATTENTION : Ce document fait partie intégrante de votre dossier de
candidature, nous vous encourageons à le remplir avec le plus grand
soin.
Sans les informations demandées, votre dossier ne sera pas étudié par
la commission pédagogique de sélection des candidats.
Dispositif Passerelle CPGE/UFR 02 (Economie)
Pièces à fournir obligatoirement à votre dossier de candidature
•
Vos relevés de notes des années scolaires suivantes : 2011/2012, 2012/2013 et
2013/2014 ;
•
Vos relevés de notes des concours ENS et CCIDF ;
•
La photocopie (recto-verso) d’une pièce d’identité (carte d’identité, passeport ou carte
de séjour) ;
•
La photocopie du relevé de notes du baccalauréat ;
•
Si vous avez déjà été inscrits à Paris 1, la photocopie de votre ancienne carte
d’étudiant ;
•
Si vous avez moins de 18 ans, la photocopie de l’attestation de recensement ;
•
Si vous avez 18 ans ou plus, la photocopie du certificat de participation à la Journée
Défense et Citoyenneté (JDC, anciennement JAPD) ;
•
Une photo d’identité tête nue, prise de face (format 35 mm x 45 mm) ;
•
Une attestation d’assurance responsabilité civile pour l’année universitaire en cours.
Ce dossier est à renvoyer exclusivement au format numérique à l’adresse suivante :
[email protected]