FICHE DINSCRIPTION CONCERTO

FICHE D’INSCRIPTION__________________
AU RESEAU URBAIN INTERVAL
Comment ?
Pour qui ?
Pour obtenir votre carte d’abonnement,
il vous faut compléter ce bon de
commande, réunir les pièces demandées
ci-dessous et vous rendre à l’agence ou
nous renvoyer votre bon par courrier…
Pour tous les élèves
domiciliés et/ou scolarisés
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dans l’une des communes
suivantes :
Villeneuve/Lot, Bias, Pujols
L’agence commerciale
INTERVAL
10 rue des Silos
47300 Villeneuve sur Lot
Tel : 05 53 40 23 30
Carte annuelle
« scolaire »
Domicile-Etablissement
Horaires d’ouverture
Lundi à Vendredi 8H30-12H30 et 15H0018H30
1er et dernier samedi du mois 9H3012H00
CONCERTO
Frais d’inscription et assurance :
Valable uniquement pendant la période
scolaire avec un aller le matin et un retour
le soir
(et retour du mercredi midi)
- 15€ 1er enfant
- 10€ 2ème enfant
- et 5€ 3ème enfant
et par enfant supplémentaire
Pour obtenir votre abonnement, préparez :
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Ce formulaire dûment complété
2 photos d’identité de moins d’un an
Le montant des frais d’inscription
1 photocopie de justificatif de domicile
1 photocopie du livret de famille ou carte d’identité de l’élève
1 enveloppe timbrée à votre adresse si vous souhaitez recevoir votre carte à
votre domicile
ELEVE
(1 formulaire par élève)
1- NOM : ……………………………………………………………… Prénom : ………………………………Date de naissance : ……………………………
ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Commune :……………………………………….
Code Postal : …………………………………………
2-Nom et prénom du représentant légal ………………………………………………………………………………………………………………
Adresse
(si différente de l’élève)
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Commune :……………………………………….
Code Postal : …………………………………………
Numéro de téléphone (obligatoire) : ……………………………………..
Adresse mail :……………………………………
3- LIGNE EMPRUNTEE : …………………………………
POINT DE MONTEE : ……………………………………….
4- Etablissement fréquenté : ……………………………………
Je certifie sur l’honneur, l’exactitude des
renseignements indiqués sur ce document.
Fait à……………………….le …………………………
Signature du représentant légal :
Classe fréquentée : …………………