Imprimé 2 - Faculté des Sciences de Tunis

FACULTE DES SCIENCES DE TUNIS
DIRECTION DES MISSIONS ET STAGES
Demande de : Mission : // Stage : Département de : ………………………………….
Objet de la mission / stage:…………………………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................................................:#$!"‫ا‬/‫ ع ار‬
Destination : Pays :………………………Ville :………………………………Université :………………………………………
Durée :…………………………………du :…………………………..……………..au :……………………………….…………
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Renseignements
Nom :………………………….Prénom :………….…………..Né(e) le :………………………..…….à……………….............
...................................................:9<‫ ا‬/ 89 ‫ ا‬:;‫ا‬...............................................:567‫ا‬..............................................:234‫ا‬
Grade :
Pr : MC : MA : A:
Autre : Enseignant : FST : Autre étab.: Niveau (.‫ت‬.‫ )م‬:…............…Catégorie (EF<‫ )ا‬:….......… Matricule CNRPS :…......................................………….....…..…
N°C.I.N. :……........................................Emise le :……………………………. Tél :…………………………………………..
Etudiant(e) chercheur: Master : Thèse : //
Hb : Autre : ………………………………………………
-----------------------------------------------------------------------------------------Financement
1) Budget de fonctionnement de la FST (titre I) : 2) ARUB: DGRSRT / CNRS: CMCU : DGRSRT / INSERM : SSHN: BS: CMPTM: Autre : :………………………….
Code :…………………….……………………………….Année :……………………………Intitulé :……………………………………..………………………
Montant demandé :
Frais : Séjour :…………..……………………….Transport :…….....………… Inscription :…………...…....… Visa :…………..…………….Timbre :60dt
Autre :……..…………………………………………………………………………………………… Total :………………………………………………………..
Fiche de situation :
1. Crédit global alloué à la rubrique fonctionnement :…………………………………………………………………….
2. Crédits dépensés :…………………………………………………………………………………………………………
3. Crédits disponibles à l’engagement:……………………………………………………………………………………..
4. Evaluation des dépenses de la présente action :……………………………………………………………………….
5. Reste disponible:………………………………………………………………………………………………………….
Le responsable du service financier :
Date :……………………….. ………..
Signature :……………………………………………………..
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Avis des responsables
Le Responsable de la Recherche
:
Je soussigné ……………………………………………………atteste que Melle / Mme / Mr…………………………………………………….. …………….
Prépare sous ma direction un(e) :
Prépare au sein de mon équipe une habilitation universitaire
Avis :…………………..…………………………..
Signature :…………..…………………................................................
Master Le Directeur du Département
thèse :
Je soussigné …………………………………………………Directeur du Département de………………………………………….atteste que les
responsabilités pédagogiques de Melle / Mme / Mr…………………………………………………….. …………….seront assurées pendant son absence.
Avis :…………………..……………………….
Le Doyen
Signature :…………..…………………...............................................
: Avis :……………….……..…………….
Signature :…………………….………..…………………...
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En cas de suite favorable à ma présente demande, je m’engage à :
1) informer le service des missions et stages de la Faculté des Sciences de Tunis de toute modification éventuelle de ma mission / stage (dates,
durée, destination, itinéraire,...)
2) fournir, au service des missions et stages de la Faculté des Sciences de Tunis, dans les 48 h. qui suivent mon retour :
i.
les document relatifs à ma mission/stage : tickets d’embarquement aller-retour,….
ii.
un rapport détaillé concernant ma mission / stage.
Tunis, le………………….......
Signature du chercheur:…………………………