permis de brûlage - Ville de Sainte

PERMIS DE BRÛLAGE
Service de Sécurité incendie
100, rue des Cantonniers
Sainte-Adèle (Québec)
Téléphone : (450) 229-2921 poste 224
Télécopieur: (450) 229-8085
Section réservée au
Service de sécurité incendie
de laVille de Sainte-Adèle
Demande numéro _______________
Propriétaire du terrain
Nom, Prénom (ou nom de l’entreprise)
Nom, Prénom du copropriétaire (s’il y a lieu)
Coordonnées du propriétaire (numéro civique, rue, ville et code postal)
Téléphone (résidence)
Téléphone (cellulaire)
Requérant du permis
Courriel
À remplir si le requérant n’est pas le propriétaire du terrain.
Nom de l’entreprise
Nom, Prénom
Coordonnées du requérant (numéro civique, rue, ville et code postal)
Téléphone (résidence)
Téléphone (cellulaire)
Courriel
Cochez le type de permis :
Section 1 – Feu en plein air et feu d’ambiance
** Aucuns frais
Type de
permis
demandé
Section 2 – Feu dans le cadre d’un projet de construction autorisé ou dans le
cadre de travaux relatifs à l’aménagement d’infrastructure autorisé
** La visite du Service de sécurité incendie est nécessaire pour l’obtention du permis.
Des frais de 100$/jour sont à prévoir.
Section 3 – Usage de pièces pyrotechniques
** La visite du Service de sécurité incendie est nécessaire pour l’obtention du permis.
Aucuns frais.
Emplacement du feu (section 1 et 2)
Numéro civique (adresse)
Rue
Si terrain vacant (no de lot)
Périmètre d’urbanisation
Le terrain est situé à l’intérieur
ou à l’extérieur
du périmètre d’urbanisation.
Emplacement de l’activité pyrotechnique (section 3)
Nom de l’activité publique
Lieu de l’activité publique (numéro civique, rue)
Nom et coordonnées du responsable des feux
Engagement et signature
Je, _________________________________ (lettres moulées), reconnais avoir pris connaissance des dispositions
applicables à la demande mentionnée ci-haut, et adresse en conséquence, la présente demande.
Je m’engage à prendre connaissance et à respecter le Règlement 1167-2012 décrétant les dispositions applicables aux
feux en plein air et aux feux d’ambiance ainsi que l’usage de pièces pyrotechniques concernant le Service de
sécurité incendie de la Ville de Sainte-Adèle (Le règlement est disponible sur le site web de la Ville - http://ville.sainteadele.qc.ca/reglements.php ou en personne à l’hôtel de ville ou au Service sécurité incendie - pendant les heures de
bureau).
Également, je m’engage à assurer ou à faire assurer une présence permanente sur les lieux du brûlage.
En foi de quoi, j’ai signé ce ______ jour de __________________ de l’an ________.
Signature :
Pour faire parvenir ce formulaire :

par courriel, enregistrez-le sur votre ordinateur et joignez-le à votre message à [email protected];

en personne, au bureau de l’accueil de l’hôtel de ville ;

par télécopieur, au 450-229-5300.
Permis de brûlage [2014-12-09]