Health Service Provider Contact Information Change Request

Clear Form
Ministry of Health
and Long-Term Care
Health Data Branch
Data Quality and Standard Unit
4th floor, 5700 Yonge St.
Toronto ON M2M 4K5
Health Service Provider Contact
Information Change Request
Please fax the completed form to 416 327–8951, ATT: HCPDB Update Group;
or Mail to the above address.
Section 1 – Provider Information
Fields with “ * ” are obligatory fields. Every update request should provide this information. If there is no change in the obligatory fields, only
fill the “Current” section for these fields.
Previous
Current
Provider legal name*
Provider legal name* (If changed, Letter of Patent must accompany with this request)
Provider name*
Address*
Street no.
Recipient No.*
Address*
Street no.
Street name
City*
Fax no.
(
Street name
City*
Postal Code*
Telephone no.
(
)
Postal Code*
Telephone no.
(
)
Extension
Toll free no.
Fax no.
(
)
Toll free no.
Web address
Primary category
Primary category
Secondary categories
Secondary categories
Secondary LHIN(s)
Extension
)
Web address
Primary LHIN
Recipient No.*
Provider name*
Primary LHIN
Secondary LHIN(s)
Secondary LHIN(s)
Secondary LHIN(s)
Section 2 – Contact Person Information (use separate form for every contact person role)
Role / Position of the contact person (check n one only)
Chief Nursing Officer
Chief of Staff
Discharge Planner
Financial Contact
Program Contact
Patient Representative
Previous
Salutation First name
Director of Nursing
Other Administrator
Senior Administrator
Last name
Title
Communications & Public Relations
Organization Head
Welfare Administrator
Current
Salutation First name
Last name
Title
Telephone no.
(
)
Extension
Telephone no.
(
)
Extension
Alternate Telephone no.
(
)
Extension
Alternate Telephone no.
(
)
Extension
Fax no.
(
Fax no.
(
)
Email address
)
Email address
The information provided is correct and current.
Form completed by
4490–34 (2007/07)
Queen’s Printer for Ontario, 2007
Signature
Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2007
Telephone no.
(
)
Date
Print
Effacer
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Direction des données sur la santé
Unité des normes et de la qualité des données
4e étage, 5700 rue Yonge
Toronto ON M2M 4K5
Veuillez envoyer par télécopieur le formulaire dûment rempli au 416 327–8951, À l’attention de :
Groupe de l’actualisation de la HCPDB ou l’envoyer par la poste à l’adresse ci-dessus.
Personne-ressource du
fournisseur de soins de santé
Demande de changement de
renseignements
Partie 1 – Renseignements sur le fournisseur
Les champs marqués d’un « * » sont obligatoires. Chaque demande de mise à jour doit fournir ces renseignements. S’il n’y a aucun
changement dans les champs obligatoires, ne remplir que ces derniers dans la partie « Renseignements actuels ».
Renseignements précédents
Renseignements actuels
Nom officiel du fournisseur*
Nom officiel du fournisseur* (en cas de changement, une lettre patente doit
accompagner cette demande)
No du bénéficiaire* Nom du fournisseur*
Nom du fournisseur*
Adresse*
No de la rue Nom de la rue
Adresse*
No de la rue Nom de la rue
Ville*
Ville*
Code postal*
No de téléphone
(
)
Code postal*
No de téléphone
(
)
Poste
No de télécopieur
(
)
No de télécopieur
(
)
Numéro sans frais
Adresse Web
Adresse Web
Principale catégorie
Principale catégorie
Catégories secondaires
Catégories secondaires
Principal RLISS
No du bénéficiaire*
RLISS secondaire(s)
Principal RLISS
RLISS secondaire(s)
Poste
Numéro sans frais
RLISS secondaire(s)
RLISS secondaire(s)
Partie 2 – Renseignements sur la personne-ressource (utiliser un formulaire séparé pour chaque fonction)
Rôle / Poste de la personne-ressource (ne cocher Infirmier(ère) en chef
Planificateur(trice) des autorisations
de sorties
Personne-ressource du programme
Renseignements précédents
Formule de
Prénom
politesse
qu’une case)
Chief du personnel
Personne aux finances
Directeur(trice) des soins infirmiers
Autre administrateur(trice)
Communications & relations publiques
Chef de l’organisme
Représentant(e) des patients
Administrateur(trice) principal(e)
Administrateur(trice) de l’aide sociale
Nom de famille
Titre
Renseignements actuels
Formule de
Prénom
politesse
Nom de famille
Titre
No de téléphone
(
)
Poste
No de téléphone
(
)
Poste
Autre no de téléphone
(
)
Poste
Autre no de téléphone
(
)
Poste
No de télécopieur
(
)
No de télécopieur
(
)
Courriel
Courriel
Les renseignements donnés sont exacts et à jour.
Formulaire rempli par
4490–34 (2007/07)
Queen’s Printer for Ontario, 2007
Signature
Imprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2007
No de téléphone
(
)
Date
Imprimer