Inscriptionecolevtt 2015 2016

BIKE BEL AIR CLUB
Ecole de cyclisme
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
SAISON 2015-2016
Photo
Compléter un formulaire par personne et le faire parvenir au siège de l’association :
(BIKE BEL AIR CLUB – Complexe Guy Drut - 254 rue jacques yves Cousteau – 13320 BOUC
BEL AIR) accompagné :
• Du règlement
• d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du VTT
• d’une photo d’identité avec le Nom de l’enfant au verso
Nouvel adhérent
(si oui cocher la case)
NOM et PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE POSTALE
ADRESSES INTERNET
Indispensable
@
@
Merci d’écrire de façon lisible afin que vous soyez convenablement informé des évènements.
Je soussigné, …………………………………………………… représentant légal du mineur désigné cidessus, l’autorise à participer aux sorties et activités organisées par le BIKE BEL AIR CLUB.
J’autorise les personnes encadrant l’activité à transporter celui-ci dans leurs voitures personnelles si
nécessaire.
J’autorise les responsables de l’activité
• à pratiquer des soins d’urgences en cas d’accident
• à diriger mon enfant vers un centre hospitalier en cas de besoin
Règlement :
1) Chaque participant se rendra seul ou accompagné d’un adulte au point de rassemblement,
mais il ne sera sous la responsabilité des moniteurs que pendant le déroulement de l’activité.
(C’est-à-dire de 14h à 17h)
2) Le jeune devra disposer d’un vélo adapté à la pratique du cyclisme en club, en bon état de
fonctionnement et devra être muni de l’équipement suivant à chaque sortie : Casque cycliste
aéré, gants, lunettes de protection, vêtements adaptés, chambre à air, kit de réparation,
boisson, en-cas.
3) Celui-ci devra suivre les recommandations des moniteurs et tout particulièrement concernant la
sécurité.
BOUC BEL AIR le ………./………./……….
Signature
Pour vous joindre :
NOM
PRENOM
Téléphone domicile
Téléphone portable
Le Père
La Mère
Renseignements médicaux :
Groupe sanguin
Date dernier rappel antitétanique
Maladies
Ex : Asthme, hémophilie, diabète, épilepsie…..
Allergies et Intolérances
Ex : Aspirine, Piqûre d’insectes…..
Commandez les vêtements du club :
Vêtements
Prix école VTT
Eté : maillot manches courtes,
35€
cuissard court et gants été
Hiver : Maillot manches longues et
40€
Cuissard long
Taille à commander
Montant à payer
€
€
TOTAL
Choisissez le jour de présence :
NIVEAU
AGE INDICATIF
€
JOUR
HORAIRE
Débutants
8, 9, 10
Samedi
14h00 à 17h00
Intermédiaire
11, 12, 13,14
Samedi
14h00 à 17h00
Avancé
15, 16
Samedi
14h00 à 17h00
Cocher la case
Le paiement : L’inscription individuelle pour une année s’élève à 220€.
Pour l’inscription d’un deuxième enfant de la même famille, réduction de 30%(155€).
Chèques à l’ordre de BIKE BEL AIR CLUB.
Chèque n°1
Chèque n°2
Chèque n°3
TOTAL
N° carte et
montant
LATTITUDE 13
ANCV
Coupons sports
Espèces
€
Avez-vous bien pris connaissance du fonctionnement et du règlement de l’école.
Signature de l’adhérent
Signature des parents
BIKE BEL AIR CLUB
13320 BOUC BEL AIR
Téléphone 06 50 67 21 65 site Internet http://www.bikebelairclub.fr/
email : [email protected]
Association loi 1901 enregistrée à la Sous-Préfecture d’Aix-en-Provence sous le N° 0131025158
Affiliée Fédération Française de Cyclisme N° 2113094 et Fédération Française de Cyclotourisme N° 07193 Agrément Jeunesse et Sport N° 2307 S/05 du 27/01/2005