Territorialisation de la santé publique en Ile de France

Transcription

Ministère du Travail, des Relations sociales, de la Famille, de la Solidarité et de la Ville
Ministère de la Santé et des Sports
Préfecture de la région Ile-de-France
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de France
Territorialisation en santé publique en
Ile-de-France sur la base de
l’expérience des Ateliers Santé Ville et
des Projets Locaux de Santé
Rapport de synthèse
Février 2010
DRASS d’Île-de-France
58 à 62, rue de Mouzaïa
75935 PARIS Cedex 19
Téléphone : 01 44 84 22 22
Rapport de synthèse – Territorialisation de la santé publique en Ile-de-France
1
SOMMAIRE
1
1.1
1.2
2
RAPPEL DU CONTEXTE DE L’ETUDE
Un objectif : disposer d’un retour d’expérience de la part des acteurs impliqués
Un existant : capitaliser sa richesse
L’OPPORTUNITE DU BILAN
3
3
3
4
2.1
les attendus du bilan
2.2
Organisation des travaux
2.2.1
Organisation des entretiens
2.2.2
Prise de connaissance du contexte, des objectifs et des thèmes
2.2.3
Recueil documentaire complémentaire
2.2.4
Mode de réponse
4
6
6
6
6
6
3
7
BILAN DE L’EXISTANT EN ILE DE FRANCE
3.1
Les dynamiques territoriales et le PRSP en Ile-de-France
3.2
Les ateliers santé ville en Île-de-France
3.2.1
Caractéristiques des ASV
3.2.2
Contribution des démarches ASV à la mise en œuvre du PRSP
3.3
Les projets locaux de santé en Ile-de-France
7
8
8
9
10
4
RETOUR D’EXPERIENCES PAR TYPE D’ACTEUR
11
4.1
Vu par les ASV (coordonnateurs et équipes municipales)
4.1.1
Atouts
4.1.2
Difficultés
4.1.3
Enjeux et risques
4.2
Vu par les Projets locaux de santé (PLS)
4.3
Vu par les partenaires
4.3.1
Forces
4.3.2
Faiblesses
4.4
Vu par les institutionnels
4.4.1
Forces
4.4.2
Faiblesses
11
11
11
12
12
13
13
13
13
14
14
5
15
SYNTHESE
5.1
Bilan au regard des objectifs du PRSP
5.1.1
Création d’ASV dans tous les départements
5.1.2
Expérimentation des PLS
5.1.3
Apport des dynamiques territoriales (ASV et PLS) en matière d’appréhension des inégalités en santé
5.2
Des regards convergents sur le bilan
5.2.1
Facteurs de succès et points forts actuels à capitaliser
5.2.2
Difficultés et points d’attention pour les futurs dispositifs et outils, issus des échecs ou des lacunes
15
15
15
15
16
16
16
6
17
ENJEUX POUR L’AVENIR
6.1
l’Agence Régionale de Santé et le Projet Régional de Santé
6.1.1
Les Agences Régionales de Santé
6.1.2
Le Projet Régional de Santé
6.2
La notion de territoire
6.3
LE Contrat Local de Santé
17
17
17
18
18
ANNEXES
20
Annexe 1- Bibliographie
Annexe 2- Tableau des entretiens
Annexe 3- Tableau de concordance PRSP - ASV
Annexe 4 - Exploitation de l’enquête Kynos pour l’Ile-de-France
20
22
23
25
2
1 RAPPEL DU CONTEXTE DE L’ETUDE
La Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales d’Ile-de-France souhaite pouvoir mettre en perspective la
notion de démarche territorialisée en santé et les expériences existantes. Cette approche s’inscrit précisément dans
les outils prévus au Titre IV - chapitre IV de la Loi 2009-879 du 22 juillet portant réforme de l’hôpital et relative aux
patients, à la santé et aux territoires (loi HPST).
1.1
UN OBJECTIF : DISPOSER D’UN RETOUR D’EXPERIENCE DE LA PART DES ACTEURS IMPLIQUES
La mise en œuvre du projet régional de santé sur les territoires définis par l’Agence Régionale de Santé (ARS) pourra
faire l’objet des contrats locaux de santé (CLS) portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de
soins et l’accompagnement médico-social.
En Ile-de-France, la territorialisation de la santé publique a pris, ces dernières années, différentes formes. La DRASS
Ile-de-France a souhaité faire un focus particulier sur deux d’entre elles : les ateliers santé Ville (ASV) et les projets
locaux de santé (PLS).
Les ASV : Créés à l’initiative des partenaires des contrats de ville qui souhaitent inscrire la santé comme une
priorité forte, l’ « atelier santé ville " peut constituer le dispositif opérationnel de la convention thématique
santé (circulaire du 13 juin 2000). Il vise à promouvoir le développement de programmes locaux de santé, en
cohérence avec la démarche stratégique utilisée pour les programmes régionaux d’accès à la prévention et
aux soins (PRAPS). Il s’agit d’améliorer la cohérence et la pertinence des actions destinées aux populations
prioritaires des territoires de la politique de la ville, qu’elles soient menées par les institutions, le monde
associatif ou les acteurs de santé du service public ou privé.
Les PLS : Créés à l’initiative de l’Agence Régionale d’Hospitalisation (ARH) et de la DRASS d’Ile de France,
le PLS porté par un centre hospitalier, vise à initier et faire vivre une démarche partenariale destinée à
améliorer la pertinence des actions de santé et le service rendu à la population.
1.2
UN EXISTANT : CAPITALISER SA RICHESSE
L’existant en matière de démarches locales de santé publique est particulièrement dense et riche en Île-de-France
puisque cette région est historiquement pionnière sur la démarche des ASV notamment avec le département de
Seine-Saint-Denis et l’implication des centres de ressources de la politique de la ville.
L’Ile-de-France donne particulièrement à exploiter une documentation et des expériences nombreuses, avec :
•
57 ASV, dont certains datent du début des années 2000,
•
7 PLS portés par des centres hospitaliers,
•
Un PRSP structuré autour de 5 axes et une démarche d’évaluation intégrée,
•
Des volets santé nombreux au sein des CUCS,
•
Des conseils généraux impliqués et une ville centre particulière.
Les associations, les collectivités locales, les services de l’Assurance Maladie, ceux de la politique de la ville, les
établissements de santé et médico-sociaux, les professionnels, l’Education Nationale, et bien sûr les services centraux
et déconcentrés sanitaires et sociaux n’ont donc pas attendu la loi HPST pour œuvrer en matière de santé publique
selon des dimensions territoriales infra départementales.
Cet existant doit être interrogé et capitalisé pour alimenter les travaux de mise en place du nouveau cadre régional de
la politique de santé. Cette vision, qui complètera les autres études techniques ou statistiques contribuera à la mesure
de la trajectoire à prendre pour développer les démarches territoriales définies dans la loi.
3
2 L’OPPORTUNITE DU BILAN
La loi HPST aborde, dans un titre dédié, la question des territoires et prévoit des outils rénovés ou nouveaux. De plus,
en mettant en œuvre les ARS, elle engage une phase de définition des textes organisant notamment les contrats
locaux de santé (CLS) dans un existant francilien riche.
La période coïncide également avec la fin du programme régional de santé publique (PRSP) 2006-2010 qui avait fixé
des objectifs précis pour deux démarches territoriales en Ile-de-France, en prévoyant
•
des créations d’ASV dans tous les départements et,
•
grâce aux PLS, l’expérimentation d’un mode d’articulation locale entre PRSP et schéma régional
d’organisation des soins (SROS).
Ce bilan est aussi une contribution aux débats et aux réflexions en cours sur la territorialisation de la santé publique
concrétisée par plusieurs colloques et séminaires (travaux de la Conférence régionale de santé, conférence de la
SFSP, travaux et prise de position des élus et des associations d’Elus). Ce bilan complète les nombreux travaux déjà
menés ces derniers mois et années, principalement : l’enquête Kynos pour l’ACSé réalisée en 2009 sur l’ensemble
des ASV, le bilan du volet santé des CUCS pour la Délégation Interministérielle à la Ville (dorénavant Secrétariat
Général du Comité Interministériel des Villes), le développement des tableaux de bord ASV, les travaux de
cartographies et de recensement de l’Institut d’Aménagement de l’Urbanisme et de l’Observatoire Régional de la
Santé d’Ile-de-France en 2009 à la demande de la DRASSIF, les travaux des centres ressources de la politique de la
ville (Paris, Essonne, Seins-Saint Denis, Val d’Oise).
Ces travaux sur la territorialisation constituent un élément fort de l’opportunité de ce bilan, mais illustrent aussi la très
grande diversité de points de vue, le chevauchement des acteurs, des dispositifs et de fait la difficulté d’obtenir un
bilan univoque.
La conjoncture permet de regarder les ASV avec le prisme francilien et ainsi de spécifier des caractéristiques
régionales qui pourront venir alimenter les travaux de l’ARS.
Les éléments tels qu’ils ressortent du bilan, confirment, insistent sur des points d’attention connus, participent à la
prise en compte des messages clefs dans la future organisation régionale de la santé.
2.1
LES ATTENDUS DU BILAN
Ce bilan a été conduit sur la base d’un croisement des points de vue. Un travail de ciblage et d’entretiens auprès de
la communauté d’acteurs des ASV a été conduit : institutionnels (pilotes, experts, financeurs), partenaires (CODES,
Centre Ressources de la politique de la ville, Associations), opérationnels (responsables et coordonnateurs ASV).
Aussi, 30 entretiens ont été sollicités, 28 ont été réalisés.
Le tableau présenté en annexe 2 rappelle ces entretiens.
Le panel d’acteurs a été défini avec la DRASS Ile-de-France. Il a pour objectif de couvrir toute la communauté
d’acteurs. Toutefois, il ne peut pas être considéré comme un échantillon statistique.
En complément de ces entretiens, les résultats de l’enquête Kynos sur les ASV d’Ile-de-France ont été exploités et les
différents documents relatifs aux ASV de la région ont été revus.
Ce choix d’effectuer un tour d’horizon est apparu en adéquation avec les objectifs de transversalité et de mise en
cohérence des politiques et des acteurs recherchés par la création des ARS. Il permet l’identification de points de
convergence et intérêts communs à l’ensemble des acteurs impliqués quel que soit leur rôle.
4
Les entretiens et l’analyse de la documentation se sont organisés autour des interrogations suivantes :
o
Le nombre d’ASV en Ile de France est-il significatif d’une territorialisation plus forte que dans les autres
régions ?
o
Au-delà de la circulaire relative aux ASV, quel type d’organisation a été mis en place concrètement ?
o
Que retenir de la période 2006-2010 pour les ASV d’Ile de France en matière de territorialisation ?
o
Les ASV et leurs productions ont-ils été effectivement des leviers de la lutte contre les inégalités
territoriales et sociales en matière de santé publique ?
o
Les ASV et leurs productions ont-ils été un moyen de créer des partenariats au-delà des frontières
des dispositifs institutionnels (Etat/Assurance Maladie/Collectivités/Usagers-Citoyens) ?
o
Des travaux ou démarches de type « contractualisation » ou « planification » formalisées ont-ils été réalisés
(PLS, PLSP, convention diverses avec l’Education Nationale, les collectivités locales, l’Assurance Maladie,
les universités, les établissements de santé…)?
o
Quels leviers ont accompagné les coordonnateurs dans l’approche territorialisée conduite avec l’ASV
(partenariat, formation, assistance méthodologique, …) ?
o
Le PRSP et le GRSP ont-ils favorisé ou incité les démarches territorialisées ?
o
Les travaux des ASV (diagnostics, réunions, évaluations…) ont-ils intégré la dimension régionale, notamment
les objectifs et axes du PRSP ?
o
Une participation des citoyens au niveau local a-t-elle été assurée/possible/envisagée ?
o
o
Quelle articulation entre des diagnostics locaux et les enjeux régionaux ?
o
o
Comment les citoyens des territoires ont-ils été associés ?
Peut-on dire que PRSP et territoires sont articulés en termes de contenu ?
Comment la notion de territoire (et principalement les démarches ASV) et les projets locaux ont été pris en
compte au niveau des travaux départementaux et régionaux (diagnostic, programmation…) en Ile-de-France
?
o
La notion de territoire a-t-elle été mieux prise en compte grâce aux ASV ? A-t-elle été prise en
compte d’une autre manière ?
o
Quels sont les apports de la démarche ASV en Ile de France pour la territorialisation des politiques
de santé ?
o
Quelles sont les forces et les limites des démarches territorialisées en IDF en l’état actuel des dispositifs ?
o
Quelles améliorations seraient nécessaires afin de parvenir à une meilleure territorialisation en matière de
santé publique en Ile-de-France ?
o
Quelles sont les attentes en Ile de France au regard du titre IV de la loi HPST dit « volet territorial » ?
5
2.2
ORGANISATION DES TRAVAUX
2.2.1
Organisation des entretiens
La durée de l’entretien est fixée à 2h et varie en fonction des disponibilités. Ce temps a été fractionné ou allongé. Les
autres collaborateurs concernés par le sujet ont été invités à y participer. L’entretien est annoncé comme un moment
d’écoute extérieure objective.
2.2.2
Prise de connaissance du contexte, des objectifs et des thèmes
Les personnes rencontrées sont invitées à prendre connaissance du cadrage de l’entretien afin de permettre
d’appréhender en amont les motifs et objectifs de la sollicitation et de concentrer les échanges sur les éléments
pertinents.
2.2.3
Recueil documentaire complémentaire
La prise de connaissance du cadrage permet de réunir la documentation utile, en lien avec les thèmes abordés.
2.2.4
Mode de réponse
Les interlocuteurs sont invités à présenter le « qui, quoi, quand, comment, où, pourquoi ? » des démarches, actions ou
travaux. Ils doivent préciser autant que possible les facteurs de succès et d’échec, les difficultés rencontrées, les
appuis trouvés ou nécessaires, les acteurs concernés…De plus, en fonction du degré de connaissance de chacun, les
personnes rencontrées peuvent faire part des risques et des enjeux du volet territorial de la loi HPST, au regard de ce
qui existe déjà.
6
3 BILAN DE L’EXISTANT EN ILE DE FRANCE
Il est important de rappeler quelques grands chiffres caractérisant le profil de l’Ile-de-France :
3.1
97% de la population est urbaine contre environ 77% nationalement
4% des établissements de coopération intercommunale français sont dans la région (le découpage
administratif local est quasi-exclusivement communal)
50% de la population régionale est couverte par un établissement public de coopération
intercommunale (EPCI), alors que la couverture nationale est de 87%
21% des zones urbaines sensibles sont localisées en Ile de France.
LES DYNAMIQUES TERRITORIALES ET LE PRSP EN ILE-DE-FRANCE
Une dynamique territoriale en santé publique est l’approche d’une problématique de santé publique sur la base d’un
territoire géographique, fonctionnel, économique ou technique auquel est lié un pilote particulier.
Le PRSP Ile-de-France porte une attention particulière à deux des voies possibles de la territorialisation des politiques
de santé susceptibles de contribuer à la lutte contre les inégalités territoriales en santé : les Ateliers Santé Ville et les
Projets Locaux de Santé.
L’ORS d’Ile-de-France, à la demande de la DRASSIF, dans un document d’octobre 2009 propose un recensement
quasi-exhaustif des dynamiques territoriales en santé. On constate que ces dynamiques sont très nombreuses et très
variées dans leurs formes, objectifs, ressources, calendriers… Ces dynamiques peuvent être complémentaires, se
croiser ou se recouper. Ainsi qu’il existe outre les ASV et les PLS, le réseau ville OMS, les villes PNNS, les Agenda
21, le réseau ANTESYS, l’association ESPT, les projets médicaux de territoire…
Chacune de ces dynamiques est porteuse de ses propres objectifs, outils et dispositifs de gouvernance et est liée au
porteur ou à l’initiateur. Toutes sont des dynamiques territoriales mais toutes avec un prisme distinct.
Même si des liens sont recherchés entre différentes dynamiques (ex ASV, villes PNNS), il n’existe pas à ce stade de
pilotage global ou de vision consolidée de l’ensemble des démarches de territorialisation en Ile-de-France qui ne
relèvent pas des mêmes initiateurs ou financeurs et toutes ne sont pas articulées avec le PRSP qui a pourtant une
vocation structurante en matière de santé publique au niveau régional
7
LES ATELIERS SANTE VILLE EN ÎLE-DE-FRANCE1
3.2
L’Ile-de-France recense 24% des ASV français (soit 57 ASV) pour 21% des zones disposant d’un contrat urbain de
cohésion sociale (CUCS).
3.2.1
Caractéristiques des ASV
On constate que le portage des ASV est aujourd’hui essentiellement communal (77% vs 67% France entière).
La caractéristique de l’Ile-de-France en matière d’intercommunalité s’exprime par une sous-représentation des
intercommunalités porteuses d’ASV (9% IDF vs 17% France Entière).
Un grand nombre d’ASV a été initié avant le développement des CUCS en 2007. En effet, plus de la moitié des ASV
d’Ile-de-France ont été créés avant 2007 (54%), alors que sur le reste du territoire national seulement 46% sont
antérieurs à 2007 (+8% en IDF). Les ASV franciliens sont en moyenne plus anciens que sur le reste du territoire
national. Par ailleurs, plus de 42% ont été créés avant le programme régional de santé publique (PRSP) contre 29%
dans les autres régions. A noter qu’avant le PRSP existaient des programmes régionaux de types PRS et PRAPS qui
ont été le cadre d’une réflexion régionale de santé publique.
Les coordonnateurs des ASV sont également plus anciens et plus formés tant en ingénierie de projet qu’en santé
publique (entre 16 et 18 points au dessus de la moyenne nationale).
Toutefois, le panel de partenaires des ASV en Ile-de-France est similaire à celui du reste de la France (DDASSDRASS, Etat (hors santé-social), Ville/EPCI, GRSP, CCAS, associations, Assurance Maladie).
Les ASV d’Île-de-France se caractérisent également par leur tendance à la réalisation d’actions nettement plus
marquée que dans les autres régions. En effet, près des trois quart (72,5%) des ASV d’Ile-de-France ont réalisé plus
de 5 actions contre un peu moins de la moitié dans les autres régions (47%). Ce caractère est une des conséquences
de l’ancienneté du dispositif dans la région et donc d’un ancrage plus fort dans le paysage. S’ils sont plus réalisateurs
en moyenne qu’ailleurs, les ASV d’Ile-de-France n’en restent pas moins des inducteurs d’actions de santé publique
dans des proportions similaires au reste de la France, puisque 50% des ASV franciliens ont induit plus de 5 actions et
53% pour les autres régions.
L’analyse infrarégionale montre toutefois une hétérogénéité. En effet, la Seine Saint-Denis et les Hauts-de-Seine
représentent 60% des ASV d’Ile-de-France. L’ancienneté de création, l’ancienneté des coordonnateurs, la formation,
le caractère producteur et même le portage communal sont avant tout des caractéristiques propres à la Seine-SaintDenis et aux Hauts-de-Seine.
La réalité infrarégionale est alors triple en raison d’un déclenchement très éclaté dans le temps pour les différents
départements avec :
•
Un département pionnier : la Seine Saint-Denis
•
Des départements moteurs : les Hauts-de-Seine, les Yvelines
•
Des départements dans les moyennes nationales
A titre d’exemple on trouve à une extrémité le département de Seine Saint Denis qui représente 35% des ASV, portés
à 95% par une commune et ayant des coordonnateurs depuis plus de deux ans et plus diplômés. A l’autre extrémité
une absence d’ASV en Seine et Marne mais le développement de trois PLS sur ce territoire.
La situation régionale présente une quatrième facette avec le cas particulier de la ville de Paris qui dispose aujourd’hui
de trois ASV infra-communaux (18ième, 14ième, 20ième arrondissement) et d’un en cours de création (19ième
arrondissement), dont le portage est assuré par des associations ou des fondations.
1
Les données chiffrées sont issues de l’exploitation de l’enquête réalisée par le cabinet KYNOS pour le compte de l’ACSé.
Voir Annexe 4 pour l’ensemble de données chiffrées par département et par indicateur.
8
L’Ile de France ne dispose donc pas d’un modèle régional. Les ASV sont modelés et adaptés aux caractéristiques des
acteurs et des politiques (services déconcentrés, élus et associations).
Au-delà des contextes, des histoires et des caractéristiques géographiques et humaines locaux, malgré des textes
d’organisation communs encadrant les ASV et le PRSP, on voit de manière opérationnelle :
•
Des modes de relations spécifiques avec les préfectures et les DDASS selon les départements,
•
Une hétérogénéité de l’implication institutionnelle selon les départements allant de l’étroite collaboration à
l’absence d’implication, entrainant une diversité forte en matière de participation des services techniques, des
élus et des autres acteurs concernés,
•
Des approches différentes, plus ou moins proactive des communes,
•
Une hétérogénéité des productions et de leur formulation (nature, statut, densité sont très variables d’une
situation à l’autre),
•
Des modes de concertation ou de formalisation distincts : participatif, descendant, déclinaison des politiques
nationales, diagnostic.
3.2.2
Contribution des démarches ASV à la mise en œuvre du PRSP
Sur le fond, en matière d’action de santé publique, les ASV contribuent à la poursuite des objectifs du PRSP.
Toutefois, là encore, cette contribution doit être appréciée en détail.
Les réponses des ASV à la question relative aux thèmes de santé2 de l’enquête de Kynos pour l’ACSE réalisée en
2009 ont été croisées avec les axes et objectifs du PRSP afin d’une part, d’établir le degré de correspondance entre
les priorités et les réalisations des deux dispositifs et d’autre part, de contribuer ainsi à identifier les champs privilégiés
de la territorialisation de la santé publique en Ile-de-France.
40 ASV sur 57, soit 70% des ASV d’Ile-de-France ont répondu à cette question. En moyenne près de trois thèmes de
santé publique sont couverts par les ASV. Plus précisément 52,5% des ASV ayant répondu ont renseigné moins de
trois thèmes.
Les thèmes évoqués dans les réponses couvrent potentiellement plusieurs axes et ont ainsi été redistribués en
conséquence dans le tableau de croisement. Par ailleurs certains thèmes semblent relever du pilotage et d’actions
transversales (11% des occurrences ciblent des thèmes généraux autour des relations avec le GRSP, des CUCS ou
du PRSP sans précision).
10% des occurrences relèvent du programme spécifique du PRSP relatif à la santé des jeunes en milieu scolaire et
11% s’inscrivent dans un champ qui ne figure pas expressément dans l’intitulé des 31 objectifs des axes prioritaires du
PRSP relatif à la prévention bucco-dentaire. En effet, la prévention bucco-dentaire figure au titre des objectifs
spécifiques 4 et 5 de l’objectif 28 relatif à la « contribution à la diminution de l’incidence et la gravité de certaines
pathologies touchant particulièrement les personnes en situation de vulnérabilité sociale – notamment la
tuberculose ». Nous avons considéré dans le traitement des chiffres Kynos que les ASV ayant mentionnés la
thématique bucco-dentaire s’inscrivaient dans objectifs spécifiques et donc dans l’axe 4. Il est toutefois important de
noter que la seconde thématique la plus importante en nombre de citation par les ASV franciliens ne fait pas l’objet
d’un objectif principal en tant que tel et n’apparaît de manière très lisible dans la structure des objectifs.
2 A la question de savoir quelles sont les thématiques de santé publique couvertes par les ASV en Ile-de-France, sont apparues au moins une fois les réponses
suivantes :
PRNS - PNNS - PMNS (Nutrition) /Fraich attitude, Prévention santé bucco-dentaire, Addictions – MILDT, Prévention - dépistage cancer, SIDA - MST – IST, PRAPS
(accès à la prévention et aux soins), prsp, Santé mentale, Prévention - accès au soins personnes précaires, Sexualité, obésité, Conduites à risques, CUCS,
prévention des violences, Hépatites, Prévention du mal-être des jeunes, promouvoir la santé des enfants en milieu scolaire, GRSP, Prévention des IVG et
périnatalité – Contraception, PNSE - PRSE (Santé-environnement), Santé personnes agées, actions - rencontres pour les professionnels, PRSP : Promotion de la
santé /Volet Santé CUCS /volet santé globale
9
Au regard des domaines de la santé publique auxquels les ASV ont déclaré contribuer, il ressort un centrage très fort
sur l’Axe 3 relatif à la promotion des comportements favorables à la santé (49% des occurrences)3.
La plupart des occurrences ont trait à la santé des jeunes quel que soit l’axe du PRSP, les personnes en situation de
vulnérabilité sociale constituent la seconde cible privilégiée des ASV.
Deux des cinq axes prioritaires du PRSP ne sont quasiment pas traités par les ASV ayant répondu à l’enquête. L’axe 1
relatif aux luttes contre le cancer n’est abordé que dans 8% des cas et l’axe 5 relatif aux facteurs environnementaux
dans seulement 1% des cas.
Le tableau de l’annexe 3 reprend l’ensemble de ces éléments chiffrés ci-dessus commentés.
3.3
LES PROJETS LOCAUX DE SANTE EN ILE-DE-FRANCE
Cette forme de territorialisation à l’inverse des ASV a une dimension totalement pionnière en Ile-de-France.
Les projets locaux de santé sont issus d’une initiative conjointe de l’ARH et de la DRASS en 2005. Le but est
d’articuler les démarches SROS et PRSP. Dans ce cadre, un PLS est un programme de santé publique, piloté par un
établissement hospitalier, défini au niveau local dans une démarche partenariale.
C’est un mode de territorialisation centré sur un acteur de santé majeur du territoire. L’objectif affiché est ainsi de
renforcer la place de l’hôpital en tant que promoteur et porteur de projets de santé publique.
Ce programme expérimental a débuté effectivement en 2006, auprès de 6 hôpitaux franciliens :
•
HL Houdan, CHI Meulan-les-Mureaux et CH Versailles dans les Yvelines,
•
CH Aulnay-sous-Bois en Seine-Saint-Denis,
•
CH Lagny et CH Melun en Seine-et-Marne.
Les PLS retenus concernaient respectivement :
Ce dispositif fait l’objet d’un suivi par la DRASS Ile-de-France et l’ARH. Une évaluation spécifique a été présentée le
14 décembre 2009 lors d’un comité de pilotage dédié.
3
Addictions, infections sexuellement transmissibles (IST), nutrition
10
4 RETOUR D’EXPERIENCES PAR TYPE D’ACTEUR
Quatre groupes d’acteurs ont été composés pour dresser ce bilan, chacun de ces groupes a son prisme d’observation,
ses enjeux et ses objectifs, et à ce titre dispose d’un regard propre sur le bilan de ces démarches.
Il s’agit de percevoir le bilan de la territorialisation par ces différents acteurs. Nous avons ainsi recensé par type
d’acteurs les éléments faisant consensus tant du point de vue des forces que des faiblesses.
4.1
VU PAR LES ASV (COORDONNATEURS ET EQUIPES MUNICIPALES)
4.1.1
Atouts
L’ensemble des coordonnateurs rencontrés et les services municipaux s’accordent sur le caractère déterminant de la
présentation des résultats du diagnostic local (communal, infracommunal)pour la prise en compte des questions de
santé publique dans les stratégies municipales. En effet, la santé n’étant pas recensée au sein des compétences des
communes, il est important de disposer d’arguments irréprochables lors des discussions en assemblées communales.
Le diagnostic initial de la démarche d’ASV est pour tous un acte fondateur essentiel qui permet à l’ASV d’asseoir
sa légitimité et sa pertinence. Une fois créé, l’ASV matérialise la santé publique localement et permet de faire porter
l’attention des élus et des partenaires sur des problématiques prégnantes jusque là ignorées ou mal couvertes.
Mais l’ASV est également un outil vis-à-vis des citoyens. C’est l’élément de la stratégie politique locale rendant
visible pour les habitants un service rendu en matière de santé publique.
L’ensemble de ces points ne pouvant être réellement mis en œuvre que par l’existence du coordonnateur de manière
pérenne. En effet, la place du coordonnateur dans la réussite des démarches ASV est essentielle. C’est une des
raisons principales de la consolidation du dispositif dans les départements des Hauts de Seine et de Seine SaintDenis.
4.1.2
Difficultés
D’un point de vue général, les nombreuses modifications du cadre législatif et réglementaire intervenues depuis la
création des ASV (Loi de santé publique – PRSP - GRSP, Loi de décentralisation, CUCS, Plan Espoir Banlieue…)
rendent difficile l’ancrage des méthodes et des outils qui doivent très régulièrement être adaptés ou modifiés. Chaque
nouveau dispositif vient interroger le positionnement de l’ASV, questionner sa programmation ou ajouter des
interlocuteurs ou encore rénover les dispositifs de financement. Sans juger du bien-fondé des mesures législatives et
réglementaires, sur la forme, elles mettent les acteurs locaux dans une instabilité de fait peu propice au
développement.
Si le diagnostic est un moment essentiel et fondateur, il est rendu difficile, voir pénible par l’accès réduit ou
inexistant à certaines données de santé. En effet, les acteurs locaux non dotés d’observatoire local de santé
doivent déployer des efforts particulièrement importants pour regrouper des données concernant leur territoire auprès
d’acteurs divers (Education Nationale, Assurance Maladie, établissements de santé, administration fiscale) ou
nécessitant des ressources et des outils importants.
Bien que tous s’accordent sur l’utilité de l’ASV pour la visibilité des problématiques de santé publique, il existe une
dualité dans le positionnement de l’ASV. Il est, selon les territoires, un outil de pilotage ou un acteur. Cette
pluralité d’approche n’est pas en soi une faiblesse mais peut le devenir dans le cadre de l’animation ou des relations
entre ASV et les services déconcentrés.
11
Le positionnement variable ainsi constaté peut être une limite. Cette limite est d’autant plus amplifiée par la difficulté
relative à l’absence d’une animation soutenue de la communauté des ASV au niveau régional mais aussi
départemental.
Les coordonnateurs relèvent également une difficulté à donner une pleine effectivité à la dimension participative
prévue dans les textes instituant les ASV. La participation des habitants, notamment au moment du diagnostic et de la
priorisation, apparaît comme un des champs à conquérir de manière plus prononcée par les ASV. Ce constat doit
amener à une réflexion plus large sur les modes et le niveau attendu et souhaitable de la participation.
4.1.3
Enjeux et risques
Les ASV rencontrés expriment, quelle que soit leur ancienneté ou leur mode de fonctionnement, des attentes et
besoins en matière, soit de formation, soit d’accompagnement technique et surtout sur la dimension
méthodologique.
Cette attente est à mettre en perspective du niveau pourtant plus important de la formation des coordonnateurs des
ASV en Ile-de-France et illustre ainsi le chemin restant encore à parcourir afin de proposer des formations plus
pratiques et opérationnelles, adaptées aux besoins concrets en matière de montage de projet, d’outil, de pilotage.
La formation existe aujourd’hui mais elle n’est pas coordonnée, (sauf en 2009 ou la DRASSIF en lien avec la
préfecture de région et le comité interministériel des villes s’est engagée dans une démarche de formation et de début
de coordination) et relève des initiatives et pratiques individuelles. La formation doit être complétée par un dispositif
d’animation de la communauté des ASV favorisant les échanges de pratiques et la capitalisation.
Comme évoqué dans les difficultés, la période actuelle est difficile en ce qu’elle est porteuse de grandes interrogations
pour les ASV sur la future architecture institutionnelle et opérationnelle. En effet, les modes de fonctionnement, les
interlocuteurs, les priorités vont être rénovées avec la mise en place de l’ARS et des directions régionales de la
cohésion sociale.
4.2
VU PAR LES PROJETS LOCAUX DE SANTE (PLS)
L’auto-évaluation de l’expérimentation des projets locaux de santé est en cours, mais il est possible aujourd’hui de
préciser quelques grands enseignements qui pour certains rejoignent la vision des ASV.
La réussite de la démarche, telle qu’expérimentée, est aujourd’hui favorisée par un portage fort du projet local de
santé par la direction de l’établissement et ce dès la phase préalable d’analyse de la situation locale.
Le travail initial d’analyse, comme pour le diagnostic initial fait par les ASV, est véritablement un acte fondateur
conditionnant la suite du projet ; projet qui réussit quand il est collectif, c’est à dire avec l’ensemble des acteurs
pertinents du territoire.
Afin d’emporter une adhésion, les thèmes retenus doivent nécessairement comporter une dimension partenariale avec
des acteurs de la ville. Ces partenariats ont été une des clefs des projets, les inscrivant dans une dynamique de
synergie et non pas de concurrence. Les PLS ont ainsi été l’opportunité de construire ou de consolider des relations
de collaboration et d’échange avec la ville là où elles étaient souvent difficiles faute de support adapté.
Comme pour les ASV, la disponibilité d’un coordonnateur motivé et impliqué, propre à la démarche, a été un facteur
du succès et de l’inscription dans la durée.
Les auto-évaluations présentées le 14 décembre 20094 ont permis de confirmer un certain nombre de facteurs
contributifs à la réussite des PLS. Au titre des bénéfices de cette démarche figure la possibilité offerte d’élaborer un
diagnostic partagé sur l’analyse des situations locales, la participation forte des directions d’établissements et des
praticiens, la sélection de thèmes créateur de synergies, la création de lien entre les professionnels hospitaliers et les
autres.
4
Le support du comité de pilotage du 14 décembre 2009 est disponible sur le site www.ile-de-france.sante.gouv.fr/sante-publique/les-projets-locaux-de-sante.html
12
Les PLS ont été des leviers réels pour la mise en œuvre d’actions de promotion ou de prévention qui n’auraient pas pu
être menées par les hôpitaux seuls.
Dans le cadre de la future ARS et de la définition du projet régional de santé (PRS), les PLS pourront être des
éléments particulièrement pertinents à capitaliser. Ils se situent comme le futur PRS, à la confluence de plusieurs
dispositifs régionaux de schématisation.
4.3
VU PAR LES PARTENAIRES
Les partenaires font le lien, ils sont un relai en matière de méthodologie ou d’expertise, ils soutiennent les démarches
et ont un rôle de lobby : Centres Ressources politique de la ville, CODES, Institut Renaudot, association ESPT,
Conférence Régionale de Santé, observatoire régional de santé. Ils sont à la fois les partenaires des ASV et des
représentants d’institutions.
4.3.1
Forces
Les ASV constituent un vrai atout pour la connaissance des situations locales. Ils sont un outil majeur pour
l’observation locale de santé et un outil fort et efficace d’aide à la décision des élus en matière de santé publique. Les
ASV ont systématiquement un effet déclencheur ou accélérateur.
Les ASV ont été et sont un outil majeur de la mise en œuvre d’une démocratie sanitaire, la mobilisation des habitants
a été riche et directement associée à la démarche.
Enfin les ASV sont un outil de rapprochement opérationnel des dispositifs, ils favorisent le décloisonnement des
intervenants au niveau local.
Les différents partenaires rencontrés, du fait de leur positionnement, sont unanimes pour distinguer le rôle primordial
des coordonnateurs dans la réussite de la démarche, son animation. C’est pour cette raison qu’ils en regrettent
souvent la précarité ou un appui modéré de la part des institutions.
4.3.2
Faiblesses
Pour eux, comme pour les ASV qu’ils accompagnent, les partenaires regrettent que l’accès aux données reste difficile
(beaucoup d’acteurs, de très nombreux niveaux, des outils non maitrisés) et soit en fin de compte pénalisant pour la
démarche tant de diagnostic que de pilotage ou d’évaluation.
Bien que les ASV aient réussi à impliquer les habitants, la tâche de mobilisation est difficile et il est peu aisé d’arrêter
le niveau le plus pertinent d’association des habitants (information, participation, consultation, coproduction…).
Enfin, la complexité relative de certains outils (appels à projet, évaluation) agit encore comme un frein et limite
l’émergence de certains projets que le maillage de partenaires et d’accompagnateurs ne permet pas de rattraper.
Les ASV ont une forte demande d’appui technique, non correctement couvert aujourd’hui, pour palier les structurations
et les ressources hétérogènes des villes en santé publique.
4.4
VU PAR LES INSTITUTIONNELS
Ils pilotent ou participent, suivent, financent, évaluent : DGS, SGCIV, ACSE, ,SGAR, DRASS, GRSP, URCAM. Ils
constituent un groupe moins homogène qu’il n’y parait dans la mesure où chacun (Assurance Maladie, Politique de la
Ville, Santé et cohésion sociale) a ses propres enjeux et objectifs : enjeux et objectifs liés aux responsabilités
nationales respectives.
13
Toutefois il est possible de dégager des lignes de forces et de faiblesses communes en matière de méthodologie et de
pilotage. Ces aspects seront autant de pistes de travail pour la mise en place de l’ARS qui devra mettre en cohérence
les efforts de ces acteurs.
4.4.1
Forces
Depuis leur niveau de pilotage tant national que régional, les institutions s’accordent sur l’utilité évidente des ASV en
Ile-de-France comme outil de visibilité des problématiques de santé locale et surtout des inégalités. Dans le cadre des
objectifs de réduction des inégalités sociales de santé, les ASV, mais aussi les PLS dans une autre mesure, sont les
moyens, pour les institutionnels, d’avoir une remontée argumentée des besoins locaux. Cette remontée, a depuis
l’élaboration du PRSP, favorisé la prise en compte progressive et aujourd’hui réelle des dynamiques territoriales en Ilede-France dans les critères de priorisation et d’instruction des appels à projet notamment et de programmation
diverses (ACSé, assurance maladie, Réseaux, …).
Le diagnostic local de santé est, sur le fond et sur la forme, le principal acquis de la démarche et sa plus grande
réussite.
La présence, au cœur du dispositif, du coordonnateur est le second enseignement majeur de la démarche, c’est aussi
le cas pour les PLS qui disposent d’un pilote propre. En effet, le coordonnateur est l’élément essentiel du
développement de la démarche qui ne s’auto suffit pas.
Enfin, la souplesse intrinsèque du dispositif a été une force pour le développement de la démarche ASV en permettant
aux acteurs locaux de se l’approprier et de l’adapter.
4.4.2
Faiblesses
L’unité géographique régionale cache des engagements institutionnels disparates au niveau départemental puisque
chaque département a vu se mettre en place ses propres mécanismes relationnels entre les préfectures, les DDASS,
les CPAM et les conseils généraux. L’échange de pratiques entre ASV et les exercices de consolidation régionale et
nationale sont de fait particulièrement difficiles et les solutions non directement transposables. La pluralité d’objectifs et
d’outils propres aux différents acteurs ajoutent encore à cette problématique.
Le rôle du coordonnateur a un revers, en la très grande personnalisation des relations et des fonctionnements. Les
ASV sont dès lors tributaires du turn-over et de la pérennisation des postes de coordonnateur en dehors quasiment de
toute considération de fond. La démarche paraît donc trop dépendante des personnes, de leur implication et de leur
positionnement au sein de leur collectivité.
Ce constat est notamment une conséquence de la souplesse laissée à la démarche qui est maintenant protéiforme
comme le montre l’analyse de l’existant plus-avant.
L’un des éléments très significatifs de ces difficultés départementales est illustré par le turn-over très préjudiciable des
personnes au sein des différents services départementaux entrainant régulièrement un déficit de connaissance.
Aux réserves ci-dessus s’ajoute un important déficit d’outils partagés ou partageables en matière de pilotage et de
suivi. Il existe des bases très nombreuses contenant les informations relatives au fonctionnement et aux actions des
ASV qu’il est difficile de concilier politiquement et techniquement.
Enfin, si la phase de diagnostic recueille les faveurs des institutionnels comme mentionné plus avant, le travail de
programmation connaît certaines faiblesses. Les projets locaux de santé publique ne sont pas suffisamment
développés et il n’existe pas réellement de programmation croisant véritablement des visions locales et des enjeux
nationaux. Les ASV ne sont pas encore les lieux de la programmation et de l’engagement conjoint dans des objectifs
partagés. L’articulation reste aujourd’hui empirique.
14
5 SYNTHESE
5.1
BILAN AU REGARD DES OBJECTIFS DU PRSP
Où en est-on par rapport à ce qu’affichait le PRSP 2006-2010 sur les dynamiques territoriales et sur l’objectif
transversal de la réduction des inégalités territoriales et sociales de santé ?
5.1.1
Création d’ASV dans tous les départements
On a constaté sur la période du PRSP une accélération de la création du nombre d’ASV, toutefois ce phénomène ne
peut pas être attribué exclusivement à l’effort annoncé dans le PRSP. En effet, sur la même période sont intervenus
les CUCS (2007) pour lesquels l’ASV était présenté comme le pilier du volet santé.
46% des ASV francilien ont été créés en 2 ans à partir de 2007.
Ces créations se sont accompagnées d’une augmentation des financements du GRSP pour des projets en territoires
couverts par les ASV. En effet, l’existence d’une démarche ASV a été inscrite au titre des critères d’instruction des
appels à projet par le GRSP. De plus, le financement des CUCS est également, dans une mesure moindre venu faire
levier.
Si depuis 2005 on constate bien une augmentation du nombre d’ASV, conformément à la volonté affichée par le
PRSP5 ; la présence d’ASV dans tous les départements n’a pas pu être réalisée puisqu’à ce jour il n’existe pas d’ASV
en Seine-et-Marne. Cette réserve est toutefois relativisée par l’expérimentation effective et réussie de trois PLS dans
ce département.
5.1.2
Expérimentation des PLS
L’expérience est en cours auprès de sept territoires et les auto-évaluations devraient être achevées prochainement.
Le déploiement expérimental de ce dispositif en Ile-de-France a contribué fortement à la légitimation de l’hôpital dans
les dispositifs locaux de santé publique. Jusqu’alors l’hôpital n’était pas vécu ou perçu (du point de vue interne et
externe) comme un pilote potentiel d’une stratégie locale de santé publique.
Par ailleurs, les PLS ont été l’occasion d’un travail conjoint entre ARH et DRASS Ile-de-France. Le retour d’expérience
méritera d’être intégré aux travaux de mise en place de l’ARS dans la mesure où cette initiative en a constitué une
préfiguration. De plus, les PLS ont été le cadre de l’exercice de la pluri annualité en matière d’objectifs et de moyens.
5.1.3
Apport des dynamiques territoriales (ASV et PLS) en matière
d’appréhension des inégalités en santé
Les ASV et les PLS, dans la mesure où ils sont assis sur un diagnostic territorial partagé, ont très nettement contribué
à l’identification et à la visibilité des inégalités territoriales et sociales de santé. Tous les acteurs reconnaissent cette
vertu à ces deux dynamiques territoriales. Les ASV et les PLS ont agit comme des loupes ou des révélateurs et ont
permis de faire de la santé publique un sujet à part entière en la plaçant dans un objectif sociétal de lutte contre les
inégalités. Il y a ainsi eu une vraie prise de conscience pour les acteurs politiques locaux favorisée par la possibilité
d’un financement et l’existence d’une coordination incarnée.
5
P 140 du PRSP Ile-de-France : « En Ile-de-France, deux objectifs estimés comme prioritaires sont pris en compte
dans le cadre de la démarche PRSP : Créer des ASV dans tous les départements de l’IDF, à l’instar de ce qui a déjà
été réalisé, notamment en Seine-Saint-Denis. […] Il est prévu l’extension des ASV à l’ensemble des départements
[…].
15
Les ASV et les PLS ne sont toutefois qu’un commencement de réponse à la problématique. Leur rôle et leur impact
concret dans la réduction des inégalités sociales de santé ne pourra être apprécié et mesuré qu’après plusieurs
années et des travaux d’enquête et d’évaluation plus approfondis.
Enfin, la dimension transversale qui caractérise les ASV et les PLS s’avère très difficile à analyser dans la mesure ou
les bilans et évaluations des dispositifs nationaux ou régionaux se font jusqu’alors par programmes thématiques.
5.2
DES REGARDS CONVERGENTS SUR LE BILAN
Quel que soit l’acteur interrogé, un certain nombre de critiques et de succès font consensus. Au moment de préparer
l’ARS il est important de capitaliser sur cette vision partagée afin d’irriguer les travaux relatifs à la territorialisation dans
les nouveaux dispositifs qui structureront la santé publique en Ile-de-France pour les années à venir.
Dans le cadre de dispositifs ayant vocation à créer du lien et de la coordination, il est pertinent de synthétiser les bilans
différentiels afin de tirer les enseignements généraux et les convergences d’intérêt en matière de territorialisation.
5.2.1
Facteurs de succès et points forts actuels à capitaliser
•
Un tour de table complet, stable et impliqué est indispensable,
•
Des élus et des responsables locaux soutenant les équipes ASV et leur travail (pas uniquement
financièrement, mais aussi organisationnellement ou fonctionnellement) sont nécessaires,
•
Des formations de l’ensemble des parties prenantes au niveau local sont à mettre en place sur les objectifs
de santé publique et sur les méthodologies,
•
La présence continue et durable du coordonnateur doit être assurée, non seulement par la pérennisation de
financement des postes mais aussi par la pérennisation organisationnelle et technique (développement des
conditions du succès de la coordination de l’ASV : formation, légitimation, moyens…),
•
Une assistance méthodologique et une animation territoriale (département et région) doivent être proposées
et organisées aux niveaux départemental et régional, à l’image des sessions de formation proposées par le
SGAR, la DRASS depuis juin 2009 à tous les coordonnateurs d’Ile-de-France.
•
Les dispositifs doivent conserver une marge de souplesse afin de permettre une dynamique ascendante.
5.2.2
Difficultés et points d’attention pour les futurs dispositifs et outils, issus
des échecs ou des lacunes
•
La progression de l’observation vers la programmation d’actions puis à l’action est encore au titre des enjeux,
•
L’articulation et la prise en compte réciproque des objectifs ne sont pas encore réalisées,
•
L’instabilité des dispositifs dans le temps et leur superposition trouble la lisibilité pour les citoyens et les
acteurs locaux,
•
L’annualité budgétaire et les modes opératoires de financement sont largement inadaptés en l’état au regard
des enjeux de santé publique locaux des bonnes pratiques du secteur et du tissu d’intervenants,
•
La mobilisation des habitants et des citoyens reste à faire et surtout à calibrer pour eux mais aussi au regard
des objectifs poursuivis, elle doit être pragmatique par opposition au dogmatisme parfois contreproductif qui
consiste à faire de la participation à tout prix au mépris des attentes et envies des habitants,
•
L’évaluation des actions et du fonctionnement des démarches n’est pas un domaine suffisamment investi et
outillé alors qu’il est l’un des vecteurs de l’amélioration et du développement.
La lecture combinée de ces éléments fournit une grille d’attention sur les bonnes pratiques à reproduire ou les
difficultés à anticiper.
16
6 ENJEUX POUR L’AVENIR
Au-delà du bilan, les échanges ont également été l’occasion d’aborder la vision des enjeux pour l’avenir en matière de
territorialisation. Les débats se sont focalisés sur trois points essentiels : la nouvelle gouvernance régionale (ARSPRS), la notion de territoire et le contrat local de santé.
6.1
L’AGENCE REGIONALE DE SANTE ET LE PROJET REGIONAL DE SANTE
6.1.1
Les Agences Régionales de Santé
Aux regards des premiers éléments disponibles sur les ARS en France, l’ensemble des acteurs interrogés ont émis
des attentes fortes.
L’ARS devra avoir une organisation claire et hiérarchisée, identifiée par tous et être respectée. L’ARS devra travailler
avec les acteurs et faire travailler les acteurs entre eux. La notion de cahier des charges définissant le rôle et les
missions de chaque acteur à la fois au niveau régional, départemental et local et quelles seront les interactions entre
les différents acteurs est régulièrement mise en avant.
L’ARS devra inscrire la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé au cœur de ses objectifs mais aussi
dans ses mécanismes d’intervention. Elle devra intégrer la démocratie sanitaire et la démocratie locale dans le
dispositif de gouvernance et devra s’articuler avec les autres politiques publiques. D’un point de vue fonctionnel, l’ARS
doit donc pouvoir faire une place plus adaptées aux élus locaux.
L’ARS devra recenser ce qui se passe actuellement sur les territoires et notamment les innovations. Cela passe
notamment par l’évaluation des dispositifs actuels.
L’ARS devra étudier les dysfonctionnements actuels des différents dispositifs et en faire une analyse au niveau des
territoires. Il est impératif d’avoir des indicateurs en ce sens et de continuer à croiser les points de vue.
Pour autant, la mise en place des ARS va poursuivre la dichotomie entre les politiques de santé publique et les
politiques de la ville dans la mesure où les ARS n’intègrent ni les missions de l’ACSE et ni celles du SGAR. Ces deux
derniers vont être aussi fusionnés dans une direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale
(DRJSCS) en 2010.
6.1.2
Le Projet Régional de Santé
Le Projet Régional de Santé (PRS), tel que mentionné dans la loi HPST « définit les objectifs pluriannuels des
politiques de santé que mène l’ARS dans ses domaines de compétence, ainsi que les mesures pour les atteindre. Il
prend en compte les orientations nationales de la politique de santé et les dispositions financières fixées par les lois de
financement de la Sécurité Sociale et les lois de finance. Le PRS est constitué :
•
D’un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et les objectifs de santé pour la région ;
•
De schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d’organisation de soins et d’organisation
médico-sociale (…) ».
Idéalement le PRS devra éviter la division des projets comme dans l’appel à projets. Il devra aussi permettre la
valorisation de l’innovation. Le PRS doit aussi être en capacité de financer des projets sur des problématiques locales
et pas seulement régionales. Le PRS devra apporter davantage de lisibilité sur les financements des projets avec des
financements pluriannuels évitant notamment le turn-over important de coordonnateurs au sein des dispositifs, ce qui
les fragilisent.
17
Le PRS devra s’appuyer sur l’existant, comme par exemple les projets locaux de santé publique (PLSP-ASV) des
collectivités territoriales et les projets locaux de santé (PLS) portés par des hôpitaux .
6.2
LA NOTION DE TERRITOIRE
La loi HPST indique que « l’ARS définit des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de
soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que
pour l’accès aux soins de premier recours ».
Mais quel est le périmètre du territoire pertinent ?
L’ARS aura un travail important dès 2010 afin de répondre à ces questions. D’autant plus que la région Ile-de-France
est une région spécifique, une région favorisée, avec une meilleure santé que la moyenne nationale, avec plus de
richesse, masquant toutefois une mosaïque de problématiques au niveau des départements et des communes.
Il existe aujourd’hui plusieurs types de territoires : territoires de santé (22 en ARH Ile de France), les territoires de
recours aux soins de ville,…. De plus, de nombreuses études ont été menées comme par exemple les territoires
Antessys, 70 territoires de consommation de santé par la population (URCAM d’Ile de France) et différents dispositifs
territorialisés coexistent (Cf. Etude de l’ORS sur les dynamiques territorialisées en Ile de France).
Il est donc nécessaire de prendre en compte les spécificités de chaque territoire. Il faut prendre en compte les besoins
de la population au niveau des territoires. Il est nécessaire d’associer les usagers dans les démarches de
territorialisation et le territoire doit permettre l’échange entre les acteurs et la mutualisation des moyens.
Les ASV font en sorte que les territoires de diagnostic et d’action deviennent des territoires de mise en œuvre.
L’ancrage au niveau local d’une culture de programmation d’actions de santé publique, grâce à la démarche du
diagnostic, permet de prendre en compte les besoins de la population. Les ASV effectuent ainsi un travail
d’observation participative. Grâce aux diagnostics réalisés par les ASV auprès des professionnels de santé, des
acteurs sociaux, des associations et de la population locale, les élus et les institutions de l’Etat disposent d’un outil afin
d’interagir avec les populations dans le domaine de la santé. Le diagnostic définit ainsi le territoire et le structure.
Les travaux sur la définition du territoire doivent intégrer ces différents aspects.
6.3
LE CONTRAT LOCAL DE SANTE
Le Contrat Local de Santé (CLS), dans la loi HPST, est ainsi mentionné : « la mise en œuvre du Projet Régional de
Santé peut faire l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’ARS, notamment avec les collectivités territoriales et
leurs regroupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement
médico-social ».
Le CLS est vu comme le prolongement naturel des ASV. Ils sont aujourd’hui une source d’incertitude et de
questionnements : le passage aux CLS sera-t-il généralisé à l’ensemble des villes en ASV, les spécificités des
quartiers qui concentrent des difficultés sociales et territoriales sont-elles prises en charge et comment, quelle est la
place des plans locaux de santé publique ?
Pour autant, les CLS suscitent des attentes réelles. Ils sont envisagés comme une opportunité, pour les ASV. Il s’agit
d’un outil qui viendra consolider leur démarche entreprise jusqu’à présent dans le volet santé du CUCS. Pour les
autres acteurs, il sera un moyen plus structuré pour participer à la réduction des inégalités.
Ces CLS permettront une reconnaissance du niveau local, de la place de la santé publique et des élus dans les
instances régionales. Ils n’auront de sens que s’ils réunissent l’ensemble des acteurs et doivent être structurants et
cohérents au niveau des politiques de santé.
La force du CLS viendra de sa signature conjointe sur un territoire avec l’ensemble des acteurs formalisant ainsi les
partenariats.
18
Cet espace de contractualisation doit obliger à regarder les frontières entre le soin, la santé et les autres domaines
producteurs de santé. Cette contractualisation entre les élus et le directeur de l’ARS, porteurs des différentes
dimensions agissant sur les déterminants de santé, est une opportunité de rendre concrets et opérationnels les
missions des ASV.
Toutefois pour remplir ces attentes, plusieurs inquiétudes doivent encore être dissipées :
•
sur la place effective des professionnels de santé (libéraux, hospitaliers, municipaux) et comment ?
•
sur la place effective des habitants / usagers et comment ?
•
sur la prise en compte des besoins, réalités locales pour éviter des CLS « Top-down »,
•
sur la durée des CLS,
•
sur le passage de l’incitation à l’obligation de partenariat avec la nécessité de réunir les divers effecteurs
locaux concernés,
•
sur le contenu et donc la faisabilité d’un CLS pour chaque partenaire, acteur concerné : coût, temps, niveau
de difficulté, avantage, …
Du bilan ASV-PLS et des considérations ci-dessus se dessinent certaines caractéristiques d’un CLS :
•
Un cadre de gouvernance et des modalités d’animation régionales et de supports communs et clairs
•
•
Articulation avec l’existant
Une souplesse opérationnelle
•
Thématiques
•
Territoires
•
Populations
•
Une boite à outil CLS commune (gestion de projet, données, suivi, évaluation) et la formation associée
•
Un chef de projet dédié et cofinancé (type coordonnateur)
•
Une vision et des engagements pluriannuels
•
Des textes d’organisation cohérents avec les dispositions relatives à la programmation régionale de l’ARS afin
d’assurer une dimension ascendante, descendante et transverse
19
ANNEXES
ANNEXE 1- BIBLIOGRAPHIE
TEXTES LEGISLATIFS ET REGLEMENTAIRES
La politique de santé publique
-
Loi n°98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions
-
Programme Régional d’Accès à la Prévention et aux Soins en Ile de-France (PRAPS) 2001-2003
-
Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits du malade et à la qualité du système de santé
-
Loi n°2004-806 du 9 août 2004, relative à la politique de santé publique
-
PRAPS de 2ème génération 2005-2007
-
Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires
-
Circulaire DGS /SD1/2004/454 du 24 septembre 2004 relative à la mise en place de la démarche
d’élaboration du plan régional de santé publique
-
PRSP Ile de France 2006-2010 élaboré en 2005-2006
Territorialisation des politiques de santé, ateliers santé ville
-
Loi n°2003-710 du 1er août 2003 d’orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine. JO
du 2 août 2003. Chapitre 1er : Réduction des inégalités dans les zones urbaines sensibles, annexe 1/point 4 :
santé
-
Circulaire DIV/DGS du 13 juin 2000 relative à la mise en œuvre des ateliers santé ville dans le volet santé
des contrats de ville (2000-2006)
-
Circulaire DGS du 19 février 2002 relative aux programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins
en faveur des personnes en situations précaires
-
Circulaire interministérielle du 16 avril 2003 relative à l’expérimentation des démarches locales partagées
de santé et d’action sociale et médico-sociale dans le cadre des projets territoriaux de développement
-
Circulaire DGS/SD6D/2004/627 du 21 décembre 2004 relative à l’identification et à l’analyse des projets de
santé publique contractualisés avec les collectivités locales
-
Circulaire du 24 mai 2006 relative à l’élaboration des contrats urbains de cohésion sociale
20
-
Circulaire interministérielle NDGS/DHOS/SD1A/2006/383 du 4 septembre 2006 relative à l’élaboration et
à la mise en œuvre des projets de santé publique dans les territoires de proximité et au développement des
ateliers santé ville abrogeant la circulaire interministérielle NDGS/DHOS/SD1A/2006/353 du 2 août 2006
-
Circulaire du 20 janvier 2009 sur la mise en place des Contrats locaux de santé
Comité interministériel des villes du 9 mars 2006
ETUDES, ARTICLES ET RAPPORTS
-
Organisation Mondiale de la Santé. Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé. Genève ; OMS ; 1996.
-
Schoene M., Gueniffey A. Santé et ville. Enjeux et outils pour une approche territorialisée et transversale de la
santé. Pôle de ressources départemental et développement social du Val d’Oise, 2002
-
Délégation Interministérielle à la Ville et au Développement Social Urbain, RESSCOM.La ville et les
politiques de santé publique. Repères et enjeux. Séminaire
-
Bertolotto F. Etude auprès de 27 ASV - Etat des lieux sur la construction d’une démarche ASV Recommandations pour une journée nationale : BertolottoF/DIV -Enquête ASV Rapport Final 2003.
-
Joubert M, Mannoni C. Les Ateliers santé Ville. Expérimentation en Seine Saint-Denis. Profession Banlieue,
2003
-
Mazar M., Joubert M., Mannoni C. L’atelier santé ville, une démarche territoriale de santé publique. Profession
Banlieue, 2003
-
Les rencontres de Profession Banlieue. L’Atelier Santé Ville, une démarche territoriale en santé publique :
Profession Banlieue, 2003.
-
. Les Ateliers Santé Ville, Territoires, santé publique et politiques de santé au niveau local.Editions de la DIV,
2004.
-
Mannoni C. Politique de la ville, territoire et santé. Profession Banlieue, 2004
-
Actes du séminaire du jeudi 27 janvier 2005. « Les élus et le programmes territoriaux de santé publique ».
Bilan et perspectives des ateliers santé ville. Assemblée Nationale. Editions de la DIV, octobre 2005
-
ACSE. Résultats de l’enquête sur les Ateliers Santé Ville au 31 décembre 2008. 2009
-
Institut Renaudot, Schoene M. Attention ! Réforme Sensible….Octobre 2008
-
Evaluation des volets santé des CUCS, C.Mannoni, F Bertolotto F, Joubert, DIV, 2008-2009
-
ORS, Praznoczy C. Dynamiques territoriales de santé en Ile-de France. 2009
-
Actes du séminaire du 6 au 8 octobre 2008. Politique de la ville et santé publique : une démarche locale pour la
réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Editions de la DIV, avril 2009
-
Institut Renaudot. Contrat Local de Santé. Les Mardis de l’Institut Renaudot.19/05/2009
21
ANNEXE 2- TABLEAU DES ENTRETIENS
Tout au long de la mission, des échanges réguliers ont été organisés avec les équipes de la DRASS et principalement
Madame Carole Cretin et Madame Edith Wirbel,
Niveau
Nom
Organisme
National
Institutionnels M. Antoine Gueniffey
Ministère santé DGS
National
Institutionnels Mme Catherine RICHARD
Secrétariat général du comité interministériel des villes
National
Ressources
Dr. Marc SCHOENE
National
Ressources
M. Laurent ELGHOZI
Régional
Institutionnels Mme Sophie VERON-COLLE
SGAR, Mission Egalité des Chances, Chargée de mission
Régional
Institutionnels M. Babacar FALL
ACSé Ile de France, Directeur régional
Régional
Institutionnels M. Damien DURAND
ACSé Ile de Farnce, Chargé de mission
Régional
Institutionnels M. Pierre OUANHNON
URCAM Ile de France , adjoint au Directeur
Régional
Institutionnels Dr. Danièle MISCHLICH
GRSP DRASS, Chef de projet Nutrition
Régional
Institutionnels Mme Anne LEMOINE-PAPE
GRSP Secrétaire générale
Régional
Ressources
Mme Corinne PRAZNOCZY
ORS IdF, Chargée d'études
Régional
Ressources
M. Thomas SANNIE
CRS IdF, Président de la CRS, et vice-président du collectif inter
associatif pour la santé d’Ile -de-France
Régional
Ressources
Pr. Jean-Claude HENRARD
CRS IdF, Professeur émérite, spécialiste en gérontologie
Institut de santé communautaire Théophraste Renaudot,
président
Association Elus, santé publique et territoires, Président
Elu à la ville de NANTERRE
Centre de ressource 91, Directrice CRPVE
Départemental Ressources
Mme Evelyne BOUZZINE
M. Jean-Claude MAS
Centre de ressources 95
Mme Bénédicte MADELIN
Profession banlieue Centre de ressources politique de la ville (93)
Dr. Chantal MANNONI
Profession banlieue 93
Mmes Sabine DURAND-GASSELIN
et Isabelle ROUAS
CODES 78, Directeur
Local
ASV
Mme Mounira MEHIRI
ASV(s) Paris, Développement social Mairie de Paris - Délégation
à la Politique de la Ville et à l'Intégration
Local
ASV
Dr. Luc GINOT
ASV Aubervilliers, coordonnateur
Local
ASV
Mme Natahlie JEGOU
ASV Montreuil, coordonnatrice
Local
ASV
Mme Perrine DEMEAUX
ASV Nanterre - OLS Nanterre, Géographe,
Local
ASV
M. Michaud Cyril
ASV Nanterre, Coordonnatrice,
Local
ASV
Mme Barbara PERELMAN
ASV Saint-Quentin en Yvelines
Local
ASV
Mme Catherine CHEVALLIER
ASV Saint-Quentin en Yvelines, Coordinatrice
Local
ASV
Mme SPRECACENERE
ASV Champigny
Local
ASV
Mme Mouhira MEHIRI
ASV Paris 20è
Non rencontrés
Régional
Institutionnels Jean TORTOSA
Départemental Institutionnels Mme Hélène JUNQUA
SGAR, Chef de la Mission Egalité des Chances
DDASS de Seine et Marne, Directrice
22
ANNEXE 3- TABLEAU DE CONCORDANCE PRSP - ASV
Le tableau suivant croise les réponses des ASV en matière de thématiques abordées dans le cadre de l’enquête
KYNOS de 2009 et les axes et objectifs du PRSP Ile-de-France afin d’apprécier la concordance entre le dispositif
régional et le dispositif territorial.
Les réponses des ASV étant libres (pas de liste de choix) nous avons procédé à des regroupements quand les
réponses étaient très proches.
Pour le reste les intitulés des lignes sont ceux formulés exactement par les répondants dans l’enquête ACSE-Kynos.
23
Addictions - MILDT
10
8,93% 25,00%
Prévention - dépistage cancer
9
8,04% 22,50%
SIDA - MST - IST
9
8,04% 22,50%
PRAPS (accès à la prévention et aux soins)
8
7,14% 20,00%
prsp
8
7,14% 20,00%
Santé mentale
6
5,36% 15,00%
Prévention - accès au soins personnes précaires
5
4,46% 12,50%
4 : Sexualité
3
2,68%
7,50%
obésité
3
2,68%
7,50%
Conduites à risques
2
1,79%
5,00%
CUCS
2
1,79%
5,00%
prévention des violences
2
1,79%
5,00%
Hépatites
2
1,79%
5,00%
Prévention du mal-être des jeunes
2
1,79%
5,00%
5 : promouvoir la santé des enfants en milieu scolaire
1
0,89%
2,50%
GRSP
1
0,89%
2,50%
Prévention des IVG et périnatalité - Contraception
1
0,89%
2,50%
PNSE - PRSE (Santé-environnement)
1
0,89%
2,50%
Santé personnes agées
1
0,89%
2,50%
actions - rencontres pour les professionnels
1
0,89%
2,50%
PRSP : Promotion de la santé /Volet Santé CUCS /volet santé
1
0,89%
2,50%
globale
Total occurrences
112 100,00%
2,80
occurrences < 3
21 52,50%
Total/ répondants
40
100,00%
Couverture par axe
Activité physique
et alimentation
Programme
spécifique
Transversal
Axe 5
Promouvoir la
santé des
personnes en
situation de
vulnérabilité
sociale
Réduire les
risques pour la
santé liés à des
facteurs
environnementaux
Axe 4
Promouvoir les
comportements
favorable à la
santé
VIH / Sida - IST
57,50%
27,50%
Addictions
% des
répondants
20,54%
9,82%
Maladies
chroniques et
personnes agées
% des
occurrences
23
11
Naissance
Effectifs
PRNS - PNNS - PMNS (Nutrition) /Fraich attitude
Prévention santé bucco-dentaire *
Axe 3
Enfance Accompagner les
phases de
fragilisation au
Adolescence,
cours du parcours
jeunes
de vie ou à la suite
d'évènements de
Santé mentale santé fragilisants
Axe 2
Luttes contre le
cancer
Axe 1
23
* Pas de mention dans les intitulés des 31
objectifs du PRSP, mais prévu aux titres des
objectifs spécifiques 28-4 et 28-5
11
10
9
9
8
Transversal
8
Transversal
2
Programme spécifique
Transversal
1
Transversal
1
6
5
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
9
1
8%
100%
9
8%
0
0
0
0
0%
0%
0%
0%
3
6
6
5%
40%
15
13%
2
8
1
1
2
12
7%
53%
1%
7%
11%
22%
5
17
2
26
9
15%
31%
55
49%
23%
47%
3
24
3
21%
100%
24
21%
1
1
1
1%
100%
1
1%
4
1
12
1
4
1
11%
1%
100% 100%
12
1
11%
1%
24
ANNEXE 4 - EXPLOITATION DE L’ENQUETE KYNOS POUR L’ILE-DE-FRANCE
Ce tableau reprend l’ensemble des éléments caractérisant les ASV par département, pour la région et pour la France entière issus de l’enquête réalisée en 2009 par KYNOS pour le compte
de l’ACSé.
La colonne tendance identifie le niveau de l’Ile-de-France par rapport aux moyennes nationales.
Ile-De- France
France entière
57
Autres
régions
Tedances
régionales /
nationales
237
75*
77
78
91
92
93
94
95
IDF hors 93 et 92
3
0
6
3
14
20
6
5
54
5%
0%
11%
5%
25%
35%
11%
9%
95%
14%
5%
100%
Nombre d'ASV
24%
CCAS partenaire
7%
15%
17%
Portage communal
77%
67%
83%
33%
71%
95%
60%
Portage intercommunal
9%
17%
17%
33%
29%
5%
40%
ASV à partir de 2007
46%
54%
100%
50%
100%
71%
10%
33%
60%
ASV antérieurs à 2007
54%
46%
0%
50%
0%
29%
90%
67%
40%
29%
39%
66%
17%
67%
27%
15%
50%
40%
78%
62%
100%
100%
33%
60%
80%
75%
100%
Part des coordonnateurs
formés en santé
76%
58%
100%
83%
33%
64%
78%
100%
80%
Actions produites ( 5 et
plus)
73%
47%
67%
75%
0%
57%
83%
100%
75%
Actions induites ( 5 et plus) 50%
53%
=
50%
33%
0%
29%
57%
100%
50%
87%
=
50%
100%
50%
91%
94%
75%
80%
en poste de puis moins de
2 ans
formés en ingéniérie de
projet
Diagnostics généraux (1 et
plus)
87%
87%
Programmation générale
de l'ASV en cours
50
177
3
5
2
12
20
4
4
47
Nombre de PLSP
22
70
0
3
0
2
15
1
1
22
0%
14%
0%
9%
68%
5%
5%
100%
0%
50%
0%
14%
75%
17%
20%
41%
% des PLSP totaux
31%
PLSP / ASV
39%
30%
25
26

Territorialisation de la santé publique en Ile de France

Transcription

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