Savoir construire l`arbre des causes

Méthodes
d’évaluation
a priori
étude de poste,
inspection, …
ACCIDENT
Méthodes
d’analyse
a posteriori
multicausalité
Identifier les causes les plus profondes
On arrête souvent l’enquête trop rapidement en se limitant aux faits évidents,
proches de l’accident ou de l’incident.
On a intérêt à rechercher les causes profondes
de l’accident en remontant le plus en amont possible
• Définition de l’arbre des causes
• Notion de « fait »
• Recueil des faits
• Technique de construction de l’arbre des causes
• Exemple d’arbre : paul, le mécanicien
L’arbre des causes
L’arbre des causes est la
représentation graphique de
l’enchaînement logique des faits
qui ont provoqué un accident.
Cause 1
accident
Cause
de la
cause
1
Cause
de la
cause
1
Analyse en groupe
Chaque membres de l’équipe de par ses compétences
détient les moyens d’aller plus loin dans la compréhension
de l’accident (domaine technique, social, économique,
organisationnel…).
Recueil des faits
FAIT
INFORMATION
OBJECTIVE
VERIFIABLE
PRECISE
(REDIGEE POSITIVEMENT)
FAITS, INTERPRETATIONS, JUGEMENTS DE VALEUR
Fait
Interpret,
Jugement
X
Neutralise un dispositif de sécurité
X
Acte dangereux
X
Nouvel embauché
X
Manque d’expérience
X
L’acide attaque les tissus
X
Il ne portait pas de protecteurs d’oreilles
X
Il descend l’escalier
X
Insuffisance d’organisation du travail
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RECUEIL DE FAITS
MOYENS
Se rendre sur les lieux de l’accident le plus tôt possible
Expliquer aux personnes ce que l’on fait et pourquoi
Relever tous les faits dans le désordre, sans les relier
Interviewer tous les acteurs concernés
Vérifier, recouper, mesurer
Poser des questions neutres
Prendre des notes
RECUEIL DE FAITS
MILIEU
A. T.
I
T
Dysfonctionnement
dans le système
MA
MILIEU
MATERIEL
TACHE
INDIVIDU
RECUEIL DE FAITS
COMMENT?
INDIVIDU
Utiliser un cadre d’observation
Caractéristiques physiques
Formation
Ancienneté
Le travail prescrit
TACHE
Le travail réel
Type
Fonctionnement
MATERIEL
MILIEU
Énergie
Caractéristiques techniques
Degré de vétusté
Environnement du poste
Horaires - Cadences
Communication dans l’entreprise
Type de rémunération
Ambiances physiques
Chaleur
Éclairement
Poussières
Bruit
questionnaire
Comment le construire ?
„
Partir du ou des faits ultimes :
l’accident
„
Se poser plusieurs questions pour
chaque fait:
1.
Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ?
2. Est-ce nécessaire ?
3. Est-ce suffisant ?
Symboles
Fait inhabituel
Fait permanent
Les Liaisons
Les Liaisons
Les Liaisons