Intérêt du dosage du BNP dans les valvulopathies en 2012

MISE AU POINT
Intérêt du dosage du BNP dans
les valvulopathies en 2012
B-type natriuretic peptide in valvular heart disease –
state of the art 2012
C. Cimadevilla*, D. Messika-Zeitoun*
S
elon les recommandations en vigueur, la prise
en charge des valvulopathies se base sur la
sévérité de l’atteinte valvulaire, le retentissement fonctionnel (symptômes) et le retentissement
sur le ventricule gauche (VG) [dilatation, fonction
contractile, etc.] (1). En effet, l’évolution naturelle
des valvulopathies est insidieuse, avec une période
initiale asymptomatique prolongée, classiquement
de bon pronostic pour le patient, et l’apparition de
symptômes ou d’un retentissement sur le VG qui
marque un tournant évolutif. Cependant l’évaluation
des symptômes par le clinicien est subjective et difficile, certains patients ayant tendance à les minimiser
ou encore à restreindre spontanément leur activité
et à être ainsi considérés à tort comme asymptomatiques. De plus, parmi les patients présentant une
valvulopathie sévère asymptomatique sans retentissement sur le VG, il semblerait que certaines souspopulations soient plus à risque d’événement, dont
la mort subite, en particulier dans le rétrécissement
aortique calcifié (RAC) [2]. Enfin, l’atteinte du VG
n’est pas toujours totalement réversible, grevant
le pronostic fonctionnel et vital du patient. Ainsi,
la recherche d’autres éléments objectifs permettant une meilleure stratification du risque chez les
patients qui présentent une valvulopathie et ainsi
de préciser les indications chirurgicales dans ces
maladies est un enjeu important en cardiologie.
Choix du BNP comme candidat
à la prise en charge
des valvulopathies
* Département de cardiologie et unité
Inserm U698, hôpital Bichat-ClaudeBernard, Paris.
Le BNP (Brain Natriuretic Peptide [peptide cérébral natriurétique]) est un peptide essentiellement
produit par les cardiomyocytes auriculaires et ventri-
24 | La Lettre du Cardiologue • n° 452-453 - février-mars 2012
culaires. Il est synthétisé sous forme de pré-proBNP,
puis transformé en proBNP lui-même clivé en
2 parties excrétées : le BNP biologiquement actif et
le Nt-proBNP (3). Il semble que le principal stimulus
de la synthèse de BNP par les cavités cardiaques soit
l’étirement de la paroi myocardique par surcharge
de pression ou de volume. Le BNP joue un rôle de
régulation de la pression artérielle (PA) et semble
avoir un effet lusitropique, antihypertrophique et
antifibrotique sur le myocarde (4).
Le taux plasmatique du BNP et du Nt-proBNP peut
être dosé de façon fiable, reproductible, rapide et
relativement peu coûteuse. Il est augmenté dans la
plupart des atteintes cardiaques telles que l’insuffisance cardiaque (IC) [5] ou encore l’infarctus du
myocarde (6), ce qui en a fait un candidat pour l’aide
à la prise en charge des pathologies cardiovasculaires. Le dosage plasmatique du BNP est un outil
très utile pour l’orientation diagnostique devant une
dyspnée aux urgences (7). Ce peptide est également
un marqueur pronostique important, dans le cadre
de l’IC chronique (8), du syndrome coronaire aigu (9)
ou encore de l’embolie pulmonaire (10). L’ensemble
de ces éléments a incité les chercheurs à étudier la
place du BNP et de son dérivé, le Nt-proBNP, dans
l’évaluation et la prise en charge des pathologies
valvulaires cardiaques.
BNP et RAC
Les premières études sur l’intérêt du BNP dans
le RAC datent des années 2000. En comparant 15 patients avec un RAC modéré à sévère
à 10 sujets contrôles, S. Talwar et al. ont mis en
évidence une augmentation des taux de BNP chez
les patients (11). T. Ikeda et al. ont proposé une
Points forts
»» Le BNP est corrélé à la sévérité des valvulopathies du cœur gauche ainsi qu’à leur retentissement
clinique et ventriculaire gauche.
»» Il a une valeur pronostique pour des populations de patients extrêmement sélectionnés, l’extrapolation
de ces résultats doit rester prudente.
»» À l’heure actuelle, il semble difficile, au regard des données de la littérature, de proposer une stratégie
de prise en charge des valvulopathies impliquant ce marqueur biologique, surtout isolément.
e­ xplication physiopathologique de l’élévation des
taux de BNP dans le RAC en suggérant que l’élévation des pressions pariétales télésystoliques du VG
était un des éléments principaux dans la stimulation
de la sécrétion du BNP dans cette maladie (12). Sans
pouvoir définir son rôle précis dans le remodelage
du VG induit par cette maladie, il semble que le
BNP soit un marqueur précoce de l’hypertrophie
du VG dans le RAC (13).
Au-delà des mécanismes physiopathologiques reliant
le RAC et le BNP, IL. Gerber et al. se sont intéressés
aux relations entre ce marqueur biologique et les
aspects cliniques et échocardiographiques de la
maladie. Ils ont étudié de façon prospective une
cohorte de 74 patients et de 100 sujets sains, et mis
en évidence une corrélation entre les valeurs plasmatiques du BNP et le statut fonctionnel NYHA (New
York Heart Association) des patients d’une part, et la
sévérité hémodynamique du RAC d’autre part (14).
Ces données ont été confirmées depuis (15-17), et
complétées par l’analyse par courbe ROC (ReceiverOperating Characteristic) de la valeur diagnostique
du BNP pour les symptômes dans le RAC, avec les
résultats intéressants des équipes de Mondor (aire
sous la courbe [Area under curve (AUC)] ROC = 0,86 ; sensibilité = 84 % ; spécificité = 82 %) et
d’Auckland (AUC = 0,84 ; sensibilité = 78 % ; spécificité = 79 %) parmi 2 populations de RAC serrés
à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)
conservée (14, 16). Nous avons cependant renouvelé
cette analyse dans une cohorte de 361 patients de
plus de 70 ans (COFRASA), plus âgés et moins sélectionnés que dans les études précédentes, ayant un
RAC minime à serré, et nous avons observé de moins
bons résultats (AUC = 0,73 ; sensibilité = 53 %, spécificité = 79 %) [18].
Enfin, plusieurs études se sont intéressées à la
valeur pronostique du BNP dans le RAC. P. Lim
et al. décrivent une meilleure survie sans événement (survenue de symptômes, décès, remplacement valvulaire aortique) pour les patients ayant
un BNP inférieur à 97 pg/ml, et ils retrouvent une
valeur pronostique indépendante du marqueur
biologique par analyse multivariée (16). Ces résultats se retrouvent dans l’étude de J. Bergler-Klein
et al., qui a inclus 130 patients présentant un RAC
serré, dont 43 asymptomatiques, pour une valeur
Mots-clés
Peptide cérébral
natriurétique
Rétrécissement
aortique
Insuffisance mitrale
Rétrécissement mitral
Insuffisance aortique
seuil du Nt-proBNP de 678 pg/ml, ainsi que, plus
récemment, dans l’étude de JL. Monin et al., qui a
inclus 107 patients ayant un RAC modéré à sévère
asymptomatique en rythme sinusal avec une FEVG
normale (15, 19). En revanche, dans notre expérience, bien qu’une valeur normale de Nt-proBNP
soit associée à une meilleure survie sans événement,
le Nt-proBNP n’est pas un prédicteur indépendant
de décès ou de survenue de symptômes à 1 et
à 2 ans (18).
Le BNP est donc élevé dans le RAC et il semble être
un marqueur précoce de remodelage du VG dans
cette maladie. Il est corrélé à la sévérité hémo­
dynamique de la maladie, ainsi qu’à son retentissement fonctionnel. Cependant, de nombreux facteurs
confondants peuvent être impliqués dans l’élévation
du BNP dans cette population de patients souvent
âgés, aux multiples comorbidités, et ils pourraient
expliquer les résultats discordants concernant sa
valeur prédictive de survenue d’événement dans
cette maladie.
Highlights
BNP et IM
Keywords
L’insuffisance mitrale (IM) est, après le RAC, la
deuxième valvulopathie la plus fréquente dans les
pays développés. De façon analogue au RAC, le BNP
est augmenté chez les patients présentant une IM
par rapport aux sujets sains (20, 21). Plusieurs études
qui ont inclus 33 à 49 patients présentant une IM
modérée à sévère retrouvent une corrélation entre
le taux plasmatique de BNP et le retentissement
fonctionnel de la valvulopathie, évalué à l’interrogatoire du patient selon le stade NYHA (21), ou
lors d’une épreuve d’effort par la VO2max (22) ou lors
de la PA pulmonaire d’effort en échocardiographie
transthoracique (ETT) [23].
Le retentissement VG de la fuite mitrale est un autre
critère fondamental dans la stratification pronostique. D. Détaint et al. ont montré en 2005, dans
une étude prospective incluant 78 patients qui
présentaient une IM organique comparés à 22 sujets
témoins, que le BNP était un prédicteur indépendant d’augmentation du volume télésystolique
ventriculaire gauche (VTSVG) avec une ASC ROC
de 0,87 pour le diagnostic de dilatation du VG (24).
»» In the management of
patients with valvular heart
disease, selection of those at
high-risk is an important clinical
issue.
»» P l a s m a l e v e l s o f B N P
increase with the severity of the
valve disease, and are associated with functional status and
left ventricular function.
»» However current literature is
impeded by small sample size,
enrollment of highly selected
patients, and a wide overlap
of BNP values between symptomatic and asymptomatic
patients. Preliminary results
from our institution raise
caution regarding the use of
BNP in the decision-making
process of patients with aortic
valve stenosis.
Brain natriuretic peptide
Aortic valve stenosis
Mitral regurgitation
Mitral stenosis
Aortic regurgitation
La Lettre du Cardiologue • n° 452-453 - février-mars 2012 | 25 MISE AU POINT
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Intérêt du dosage du BNP dans les valvulopathies en 2012
Afin de définir les déterminants indépendants du
BNP dans l’IM organique, les mêmes auteurs ont
mené une étude prospective qui a inclus 124 patients
avec une IM minime à sévère, en réalisant simulta­
nément une échocardiographie et le dosage du BNP.
Les déterminants indépendants du BNP étaient la
classe fonctionnelle NYHA, les conséquences auriculaires (volume auriculaire gauche, fibrillation auriculaire) et ventriculaires (volume VG télésystolique
indexé) de l’IM. Le BNP semble ainsi être un reflet
du retentissement de l’IM (25).
Dans cette même étude, D. Détaint et al. se sont
intéressés à la valeur pronostique du BNP dans l’IM
organique, et ils ont retrouvé une valeur prédictive
indépendante de décès ou d'IC à 5 ans. Ces données
ont été confirmées dans 2 études prospectives
récentes. M. Potocki et al. ont décrit, dans une étude
prospective qui a inclus 144 patients avec IM, une
valeur prédictive du BNP pour les symptômes avec
une AUC ROC de 0,80 (26). R. Pizarro et al. ont suivi
269 patients asymptomatiques avec une IM organique sévère pendant une moyenne de 3 ans (27).
Dans cette étude, un BNP supérieur à 105 pg/ml était
le plus puissant prédicteur indépendant d’événement
en analyse multivariée devant le diamètre télésystolique indexé supérieur à 22 mm/m2 et la surface
de l’orifice régurgitant supérieur à 55 mm2. Ce seuil
de 105 pg/ml pour le BNP avait une valeur prédictive négative de 94 à 96 % et une valeur prédictive
positive de 66 à 76 % pour la survenue d’événement
(IC, décès, dysfonction VG).
Le BNP est ainsi augmenté chez les patients qui
présentent une IM, et il semble être corrélé au retentissement fonctionnel et VG de la valvulopathie et
avoir une valeur pronostique indépendante dans
cette maladie.
BNP dans les autres
valvulopathies
Il existe très peu d’études à l’heure actuelle sur le
BNP et le rétrécissement mitral (RM) ou l’insuffisance aortique (IA), car ces valvulopathies sont
moins fréquentes dans les pays développés que le
rétrécissement aortique et l’IM.
Le BNP semble être corrélé à la sévérité du RM en
ETT, au retentissement fonctionnel chez les patients
exprimé selon le stade NYHA, ainsi qu’au retentissement sur les cavités cardiaques en termes de
pression télédiastolique du VG évaluée par cathétérisme cardiaque, de diamètre auriculaire gauche ou
de pression artérielle pulmonaire systolique (28-31).
26 | La Lettre du Cardiologue • n° 452-453 - février-mars 2012
Ces études incluent un faible nombre de patients, ne
précisent pas la valeur pronostique ou diagnostique
du BNP dans le RM, et des études complémentaires
sont donc nécessaires.
Dans l’IA, le BNP est augmenté, comparé aux sujets
sains (32). Il semble être corrélé à la sévérité de
l’IA à l’ETT et au statut fonctionnel des patients,
et il aurait une valeur pronostique dans l’IA dans
une petite étude de 60 patients, en analyse
uni­variée (33-37).
Limites des études
dont nous disposons
Les résultats des études sur le BNP dans les valvulopathies nécessitent d’être interprétés avec prudence.
On notera tout d’abord les effectifs encore limités
des patients inclus dans ces études, et en particulier
des patients asymptomatiques pour lesquels la prise
en charge est la plus délicate et la plus sujette à
discussion. Lorsqu’on étudie ensuite la répartition des
valeurs de BNP, on observe une grande variabilité des
taux plasmatiques de BNP chez des patients symptomatiques, ainsi qu’un chevauchement important
des valeurs de BNP entre patients asymptomatiques
et symptomatiques, ce qui limite vraisemblablement
l’interprétation d’un résultat à l’échelle individuelle.
Ainsi, si l’on prend pour exemple le RAC, où le plus
grand nombre d’études est disponible, il n’existe
aucune valeur seuil de BNP qui fasse consensus
dans le diagnostic de symptômes liés au RAC, ou qui
permette de prédire la survenue d’événements dans
cette population de patients : les seuils proposés
sont souvent dans l’intervalle des valeurs normales.
De plus, les études publiées actuellement incluent
des populations de patients relativement jeunes et
particulièrement sélectionnés, peu représentatives
de la pratique clinique quotidienne.
Au regard de ces limites, on ne peut donc recommander actuellement d’utiliser le BNP dans la stratégie thérapeutique des patients qui présentent
une valvulopathie. Toutefois, des valeurs élevées
de BNP doivent alerter le clinicien et justifier une
évaluation plus approfondie de la valvulopathie et
de la recherche de facteurs responsables de cette
élévation.
Conclusion
Ainsi, bien que le BNP soit corrélé au retentissement clinique et VG des valvulopathies, il convient
MISE AU POINT
de rester prudent quant à l’extrapolation des résultats d’études qui décrivent une valeur pronostique
du BNP. Les données actuelles de la littérature
ne permettent pas de recommander d’utiliser ce
marqueur biologique dans la stratégie de prise en
charge des patients qui présentent une valvulopathie
mitrale ou aortique, notamment dans l’indication
opératoire et surtout isolément.
■
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