Incidence et caractéristiques de la méningite tuberculeuse en

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Incidence et caractéristiques de la méningite
tuberculeuse en France en 2000
Etude capture-recapture
Journées de veille sanitaire • Journées de veille sanitaire
20
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15/11/05
J. Cailhol1,2, D. Che1, V. Jarlier2, B. Decludt1, J. Robert2
InVS, Saint-Maurice, 2Centre national de référence de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux
(Laboratoire de bactériologie-hygiène, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière), Paris, France
1
N estimés
Introduction
Analyse par capture-recapture
La méningite tuberculeuse (MT) représente environ 1,5 % des cas de tuberculose signalés aux autorités
sanitaires dans le cadre de la déclaration obligatoire (DO). Toutefois, en raison d'une faible sensibilité de la
culture, son incidence réelle est difficile à préciser. Afin de l'approcher en 2000, nous avons utilisé la méthode
de capture-recapture.
Méthode
Nous avons croisé les données de deux sources : (1) les DO réunies par l'InVS qui incluent les MT mises au
traitement (culture positive, C+, et culture négative, C-) et (2) l'enquête nationale menée tous les 5 ans par le
CNR de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux (CNR-RMA) sur les MT à culture positive auprès
de 320 laboratoires.
Résultats
Au total, 112 déclarations de MT ont été reçues par l'InVS. Après élimination des doublons et des déclarations
erronées, 74 cas de MT ont été retenus. Le CNRatb a identifié 31 cas de MT C+, dont 21 étaient déjà connus
par la DO. Après enquête complémentaire, parmi les 53 cas déclarés mais non connus du CNR-RMA,
34 avaient une MT C-, 7 une MT C+ et 12 n'avaient en fait pas de MT (9 avaient une tuberculose sans MT et
3 n'avaient pas de tuberculose).
Au total, le nombre de MT identifiées par les deux sources étaient en 2000 de 72, soit une incidence de
1,2 cas par million d'habitants. Après application de la méthode de capture-recapture, le nombre estimé de
cas de MT était de 91 et l'incidence corrigée de 1,6 cas par million.
Les caractéristiques des cas de MT étaient les suivantes : sexe ratio de 1, âge moyen de 54 ans, 51 % étaient
nés à l'étranger, et 11% coinfectés par le VIH. Le statut vaccinal était connu pour 15 cas et 5 étaient vaccinés
par le BCG.
Près de 60 % des MT étaient associés à une autre localisation de la tuberculose. Ces localisations étaient
bactériologiquement ou histologiquement prouvées dans 95% des cas.
L'analyse par capture-recapture a permis de corriger l'estimation de l'incidence de la méningite tuberculeuse
en France. Ce type de travail doit être répété afin de savoir si les erreurs d'estimation sont constantes au
cours du temps.
Tableau 1 - Caractéristiques des 72 cas de méningites tuberculeuses signalés en France en 2000
Pays de naissance
Sérologie VIH
LCR culture +
Autre localisation de
la tuberculose
Description des autres
localisations
Vaccination BCG
Devenir
N
40
54
4
22
17
29
35
6
12
10
9
8
53
11
38
42
27
3
17
7
9
9
5
10
57
27
18
11
2
14
Masculin
Médian
< 20
20-39
40-59
* 60
France
Europe
Afrique
Asie
Inconnu
Positive
Négative
Inconnue
Oui
Oui
Non
Inconnue
Pulmonaire
Extra-pulmonaire
Mixte
Généralisée
Oui
Non
Inconnue
Guérison
Décès
Séquelles neurologiques
Rechute
Inconnu
%
55,5
5,5
30,5
23,6
40,3
48,6
8,3
16,6
13,9
12,5
11,1
73,6
15,3
52,8
58,3
37,5
4,2
40,5
16,7
21,4
21,4
6,9
13,9
79,2
37,5
25
15,3
2,8
19,4
LCR : liquide céphalo-rachidien
Tableau 2 - Caractéristiques du liquide céphalo-rachidien de 32* cas de méningites à culture négative
Caractéristique
1- Cellularité > 6 / ml
N
27
5
19
9
4
27
3
2
Oui
Non
Oui
Non
Inconnue
Oui
Non
Inconnue
2- Hypoglycorachie +
3- Protéinorachie
> 0,4g / l
%
84,4
15,6
59,4
28,1
12,5
84,4
9,4
6,2
CNR-RMA
DO
CNR-RMA + DO
31 / 41 = 75,6 %
28 / 41 = 68,3 %
38 / 41 = 92,7 %
Incidence de la méningite tuberculeuse en 2000
• Incidence déclarée :
- 38 cas à culture positive : 0,65 cas par million ;
- 34 cas à culture négative : 0,58 cas par million.
• Incidence estimée :
- 41 cas à culture positive : 0,70 cas par million ;
- cas à culture négative :
Hypothèse : exhaustivité de la DO pour les cas à culture négative = celle des cas à culture positive = 68,3%
. N estimés de cas à culture négative : 34 x 100/68,3 = 50 cas
. Incidence estimée de la méningite à culture négative : 0,85 cas par million
Critères utilisés pour le diagnostic de méningite tuberculeuse chez les 28 cas fort probables de
méningite tuberculeuse à culture négative
• Arguments cliniques : 23 (82,1 %) patients
- autre localisation de la tuberculose
(n=16)
- déficits neurologiques
(n=5)
- absence d'autre étiologie après investigation
(n=2)
• Arguments épidémiologiques : 13 (46,4 %) patients
- antécédent de tuberculose
(n=5)
- naissance dans un pays à forte incidence tuberculeuse
(n=5)
- co-infection VIH
(n=3)
• Arguments radiologiques : 6 (21,4 %) patients
- aspect de tuberculome au scanner cérébral
(n=6)
• Arguments microbiologiques : 6 (21,4 %) patients
- PCR - BK du LCR positive
(n=6)
Plus de 50 % des patients ont au moins 2 critères appartenant à ces 4 catégories.
Sensibilité de la culture pour le diagnostic de méningite tuberculeuse
Hypothèse : tous les cas à culture négative sont bien des méningites tuberculeuses
• Sensibilité observée : 38 C+ / 72 cas = 43 %
• Sensibilité estimée : 41 C+ / 91 cas = 45 %
(C+ : culture positive)
Discussion
• Proportion comparable à celle de la littérature.
• Risque de sur-estimation si les méningites à culture négative sont en fait sous déclarées par rapport aux
cas à culture positive en raison d'une hésitation des cliniciens à signaler des cas non prouvés.
• Risque de sous-estimation en raison de la difficulté de diagnostic, certains cas pourraient ne pas être des
méningites tuberculeuses.
• La méningite tuberculeuse reste rare en France mais est sous-estimée. L'utilisation de plusieurs systèmes
de surveillance est indispensable à une surveillance efficace.
• L'incidence de la méningite tuberculeuse en France en 2000 est inférieure à celle observée en 1990 ou 1995
mais supérieure à celle de l'Allemagne ou des USA (0,6 /106).
• Un effort doit être fait pour améliorer le signalement des cas de cette infection grave et qui est un des
indicateurs majeurs de l'épidémiologie de la tuberculose, particulièrement à une époque où se discute
l'interruption de la vaccination par le BCG.
• Les cas à culture négative représente près de la moitié des méningites tuberculeuses. Les arguments
diagnostiques sont très souvent multiples. Des techniques de diagnostic plus sensibles doivent être
développées.
Remerciements
Les auteurs remercient :
- tous les membres du réseau des microbiologistes du CNR-RMA, et en particulier ceux sollicités à
plusieurs reprises pour des informations complémentaires ;
- tous les cliniciens ayant contribué à la collection de données cliniques complémentaires ;
- les membres des Ddass ayant permis de "pister" certains cas.
• 17/32 malades avec OUI à 1+2+3
Tableau 3 - Caractéristiques des 18 patients décédés
N
58
1
4
4
9
10
4
4
1
12
5
13
5
10
8
Médian
< 20
20-39
40-59
* 60
France
Autre
Inconnu
Positive
Négative
Inconnue
Oui
Non
Oui
Non
Pays de naissance
Sérologie VIH
Méningite isolée
Culture du LCR
positive
%
5,6
22,2
22,2
50,0
55,6
22,2
22,2
5,6
66,7
27,7
72,2
27,8
55,6
44,4
Méningite tuberculeuse à culture positive du LCR Evaluation de l'exhaustivité
Signalé au CNR-RMA
DO
faite
Oui
Non
Total
Oui
Non
21
10
7
?
28
Total
31
CNR-RMA : CNR pour la résistance des mycobactéries aux antituberculeux
DO : déclaration obligatoire
<<<
41
Exhaustivité des 2 systèmes pour les méningites à culture positive
Figure 1 - Diagramme d'inclusion des cas
* 2 malades sans LCR prélevé en raison d'un décès précoce et d'une arachnoïdite
+ Hypoglycorachie : glycorachie < 2 mmol/l ou < 1/2 glycémie
Caractéristique
Age (années)
Total
28
• Incidence totale estimée de la méningite tuberculeuse en France en 2000 : 1,55 cas par million
Conclusion
Caractéristique
Sexe
Age (années)
DO
CNR-RMA
Oui
Non
21
7
10
3
31
Oui
Non
Total
?
Hexagone ou rectangle : cas notifié soumis à vérification
Ovale : cas confirmé
Culture + : culture du liquide céphalorachidien positive
Culture- : culture du liquide céphalorachidien négative