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MEMORANDUM SOINS DE SANTE - 5 - Modalités de paiement
(Tiers-payant, ticket modérateur, acomptes)
Nous sommes a priori favorables à l’utilisation du mécanisme du
Tiers-payant pour des raisons d’organisation (simplification des
systèmes de facturation et de paiement). Côté ticket modérateur,
notre Union défend le principe que le prestataire conventionné
s’engage à percevoir le TM. La non perception systématique et/ou
non justifiée du TM constitue une concurrence déloyale vis-à-vis
des confrères conventionnés. Quant au paiement d'acomptes, les
ML s'y opposent sur le principe.
Définition ou cadre légal
Tiers payant (TP)
L’AR du 10/10/1986 vise d’une part l’organisation du TP pour certaines
prestations pour lesquelles c'est autorisé et d’autre part l’interdiction du
TP pour les prestations de l’art. II de la nomenclature et pour certaines
prestations de soins dentaires.
Des exceptions à l’interdiction sont également prévues.
Le même AR (art. 4) prévoit la possibilité d'appliquer le TP à d'autres
prestations à travers des accords et des conventions (c.-à-d. les
prestations non visées ni par l’obligation, ni par l’interdiction et ses
exceptions).
Ticket Modérateur (TM)
Le TM est "dans tous les cas recevable" (art. 37, § 17 de la loi du
14/07/1994). Cela veut dire que la perception du TM est possible, mais
pas obligatoire.
Différents groupes de prestataires (les kinés, les dentistes, les logopèdes)
demandent la perception obligatoire du TM. De plus, le ministre a imposé
la perception obligatoire du TM aux pharmaciens pour les prestations
remboursables en Assurance obligatoire.
L’AR du 23 mars 1982 fixe les règles de calcul pour le TM.
Paiement d'acomptes (PA)
La possibilité de payer un acompte est actuellement prévue pour 2
secteurs de prestataires de soins, pour les hôpitaux aigus et
psychiatriques et pour les offices de tarification chargés de la facturation
des prestations pharmaceutiques.
Le point de vue des ML
Tiers payant (TP)
Modalités de paiement
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En ce qui concerne la généralisation du TP, le point de vue des ML est le
suivant:
- nous sommes a priori favorables à l’utilisation du mécanisme du TP pour
des raisons d’organisation (simplification des systèmes de facturation et
de paiement);
- or, des limites et/ou des dérogations aux systèmes en vigueur (donc pas
d’obligation) s’imposent pour éviter un éventuel dérapage financier du
budget par manque de contrôle implicite par le récepteur des soins (le
patient).
Ticket Modérateur (TM)
En ce qui concerne la perception du TM, le point de vue des ML est le
suivant :
1. Pour les prestataires conventionnés
L’article 50, § 6 de la loi du 14/07/1994 stipule que les accords fixent les
honoraires qui doivent être respectés par les prestataires conventionnés.
La loi du 14/07/1994, de l’article 44 jusqu’à l’article 48, stipule, pour les
conventions également, que la compétence des commissions de
conventions comprend e.a. la fixation des honoraires.
L’article 50, § 11 stipule qu'à défaut d'un accord, le Ministre fixera le
montant de l’intervention de l’assurance sur la base des honoraires. Cette
règle s’applique également en l’absence d'une convention.
Il est donc clair que les honoraires sont plus élevés que le montant de
l’intervention de l’assurance soins de santé.
Compte tenu de ces différentes dispositions réglementaires, nous
concluons que les honoraires sont composés d’une part de l’intervention
de l’assurance et d’autre part de la quote-part personnelle du patient
(laquelle peut être nulle par l’initiative du Roi).
Sur la base de ce raisonnement, notre Union défend le principe que le
prestataire conventionné s’engage à percevoir le TM. La non perception
systématique et/ou non justifiée du TM constitue une concurrence
déloyale vis-à-vis des confrères conventionnés.
2. Pour les prestataires non conventionnés
Sur la base des mêmes dispositions réglementaires, nous concluons que
pour les prestataires non conventionnés, il n’existe, dans notre
réglementation soins de santé, qu’une base de remboursement (fixée sur
la base des honoraires repris dans l’accord ou dans la convention). Nous
estimons que ce même principe est à l'origine de la réduction du
remboursement des prestations à 75% pour les prestataires
paramédicaux non conventionnés.
Modalités de paiement
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Conclusion
Nous plaidons pour la perception obligatoire du TM, avec possibilité de
dérogation à cette obligation. Les possibilités de dérogation seront
mentionnées dans les accords ou les conventions.
Paiement d'acomptes
Les Mutualités Libres s’opposent au paiement obligatoire d'acomptes.
Une gestion efficiente du système des soins de santé nous oblige
moralement ainsi que financièrement à contrôler les factures qui nous
sont présentées, avant le paiement.
Si le contrôle se fait a posteriori, il faut prévoir une procédure de
récupération d’éventuelles facturations erronées ou frauduleuses. Cette
procédure s’annonce très complexe et est contraire à la simplification
administrative que nous visons.
Les non récupérations éventuelles qui résulteraient du paiement
d’acomptes seront à charge de nos frais d’administration et nuiront à
notre responsabilité financière et donc finalement à nos membres.
De plus, le paiement d’acomptes (le cas échéant jusqu’à 100% du
montant facturé) donne lieu à un traitement inégal des prestataires et
donc, à une discrimination à l’égard de certains d’entre eux.
Modalités de paiement
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