Formulaire et pièces à joindre pour une demande d`inscription en

Préfet des Yvelines
Demande d’inscription en CANDIDAT LIBRE au permis de conduire
Pratique :
A1 C1 -
A2 - A - B1 - B - BE
C1E - C - CE - D1 - D1E -
D-
DE
Nom de naissance : .........................................................................................................................................................
Prénom(s) : : ....................................................................................................................................................................
Nom d’usage (s’il y a lieu) :............................................................................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Code postal : ....................................... Commune : ......................................................................................................
Téléphone / Courriel :.......................................................................................................................................................
Contraintes particulières sur 12 mois (congés, déplacements, déménagement, raisons de santé, …) : .......................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e)....................................................................................................................................................................................
né(e) le......................................................................... à.................................................................................................................
demeurant ...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
certifie ne pas être inscrit(e) auprès d’une auto-école.
A............................................................................................. , le.................................................................................
(Signature)
A réception de votre dossier complet, votre demande sera transmise au bureau de l’éducation routière de la Direction
Départementale des Territoires des Yvelines (DDT 78) pour l’instruction et le suivi de votre demande.
La DDT 78 vous transmettra un accusé de réception en vous indiquant la prise en compte de votre inscription. Une
convocation vous sera adressée à votre domicile par la DDT 78, dès qu’il sera possible de vous attribuer une place.
La DDT 78 attire votre attention sur les délais d’attente.
Fait à ....................................................................................................., le .......................................................................................
(Signature)
Permanence téléphonique : 01.39.49.78.50
Horaire d’ouverture : du lundi au vendredi de 8h45 à 15h45
Visite médicale et adresse postable :
1 rue Jean Houdon – 78010 Versailles Cedex
Adresse des guichets : 1 avenue de l’Europe – Versailles
Tél. : 01.39.49.78.00 – www.yvelines.gouv.fr
Pièces justificatives à fournir à la demande
- le présent imprimé de demande ainsi que la déclaration sur l’honneur dûment complétés, datés et signés (au recto) ;
CERFA réf. 02 n° 14866*01 : Les documents peuvent être agrafés entre eux
- le formulaire de demande de permis de conduire CERFA réf. 02 n° 14866*01 recto-verso sur une seule feuille (en vigueur
depuis le 19 janvier 2013 à utiliser pour les nouveaux candidats 2013) rempli et signé par le candidat, au stylo noir sans aucune
surcharge ni rature. Une photo d’identité (norme NFZ 1210) collée sur le dossier en bas à gauche et sans agrafe. Pour les autres
situations, le formulaire de demande de permis de conduire CERFA réf. 02 n°11246*02 ou CERFA réf. 02 n°11246*03 déjà
enregistré et à réclamer auprès de votre auto-école, le cas échéant. Ce formulaire doit comporter la mention « candidat libre » par
les services préfectoraux ;
- la copie lisible recto-verso de votre pièce d’identité en cours de validité (conforme à l’arrêté du 19 janvier 2012) ;
- la copie lisible d’un justificatif de domicile récent ;
CERFA réf. 06 n° 14948*01 : Les documents ne peuvent pas être agrafés entre eux. Merci d’utiliser un trombone
- le formulaire de demande de permis de conduire – Format de l’Union Européenne CERFA réf. 06 n° 14948*01 (en vigueur au
16 septembre 2013) rempli et signé par le candidat, au stylo noir sans aucune surcharge ni rature. Une photo d’identité identique à
celle du CERFA réf. 02 n° 14866*01 (norme NFZ 1210) collée sur le dossier et sans agrafe. Vos noms et prénoms devront être
inscrits au dos de la photo avant de la coller (à l’aide d’un scotch double face) ;
- la copie lisible recto-verso de votre pièce d’identité en cours de validité (conforme à l’arrêté du 19 janvier 2012) ;
- la copie lisible d’un justificatif de domicile récent ;
- deux enveloppes de format C4 (22,9x32,4 cm) affranchies au tarif en vigueur (correspondance de 50 g minimum) et libellées à
vos nom et adresse ;
Pièces complémentaires à fournir à la demande
Si vous êtes français :
- de 16 à 18 ans non révolus, la copie de l’attestation de recensement ou du certificat individuel de participation à la journée de
défense et citoyenneté (JDC anciennement JAPD) ou l’attestation individuelle d’exemption,
- de 18 révolus à 25 ans non révolus, la copie du certificat individuel de participation à la journée de défense et citoyenneté (JDC
anciennement JAPD) ou de l’attestation provisoire « en instance de convocation » à la JDC ou de l’attestation individuelle
d’exemption,
- pour les candidats nés après le 31 décembre 1987, la copie de l’Attestation Scolaire de Sécurité Routière 1 ou 2 (ASSR) ou du
Brevet de Sécurité Routière (BSR).
Si vous êtes de nationalité européenne/Espace économique européen :
- le justificatif de six mois de résidence en France
Si vous faites l’objet d’une annulation :
- administrative : une copie du récépissé de remise d’un permis de conduire invalidé pour solde de points nul (réf. 44)
- judiciaire : une copie de la décision de justice d’annulation
- visite médicale : vous êtes soumis à une visite médicale obligatoire lors du dépôt de votre dossier de candidature avec validation
des tests psychotechniques
S’il s’agit d’une inscription à une autre catégorie de permis :
- la copie de votre permis de conduire, si vous êtes titulaire d’un permis de conduire français ou délivré par un Etat membre de
l’Union européenne ou de l’Espace économique européen
TOUTE DEMANDE INCOMPLETE NE SERA PAS PRISE EN COMPTE
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Informations concernant l’instruction et le suivi de votre demande
En cas d’échec à l’épreuve de la pratique :
- si vous souhaitez vous présenter à l’examen toujours en candidat libre, vous réitérez votre demande, par écrit, avec l’ensemble
des pièces indiquées ci-dessus.
Le jour de l’examen pratique, le candidat doit obligatoirement être accompagné d’une personne titulaire du permis de conduire
correspondant à la catégorie du véhicule présenté, souscrire une assurance spéciale pour conduire le jour de l’examen, fournir une
attestation d’assurance de son assureur (sans ces documents, l’inspecteur est en droit de refuser de monter dans le véhicule école),
utiliser un véhicule spécialement équipé (à l’exception des motocyclettes) comportant notamment une double commande de frein
et d’embrayage, deux rétroviseurs intérieurs et deux rétroviseurs latéraux réglés pour le conducteur et l’accompagnateur.
En cas de changement dans votre situation (adresse, abandon de candidature libre, inscription auprès d’une autoécole,…), vous voudrez bien en informer, par écrit, la DDT 78 dans les plus brefs délais.
Dans le cas d’un déménagement en dehors du département des Yvelines, votre inscription ne pourra pas être maintenue. Vous
en informerez, par écrit, la DDT 78 qui se chargera de vous restituer vos documents afin d’entreprendre vos démarches auprès des
services compétents de votre nouveau lieu de résidence (Préfecture ou DDT).
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1-DEPOT ou ENVOI de votre demande, selon votre lieu de résidence (Préfecture ou Sous-Préfecture)
Préfecture des Yvelines
Direction de la réglementation et des élections
Bureau des usagers de la route
1 rue Jean Houdon
78010 VERSAILLES Cédex
Adresse des guichets :
1 avenue de l’Europe à VERSAILLES
Sous-Préfecture de Saint-Germain-en-Laye
Bureau des relations avec les collectivités locales et
de la réglementation
Service des auto-écoles
Aile de la Rotonde - 1 rue du Panorama
78105 SAINT-GERMAIN-EN-LAYE Cédex
Sous-Préfecture de Rambouillet
Bureau des services à la population
Section des permis de conduire
82 rue du Général de Gaulle
78514 RAMBOUILLET Cédex
Sous-Préfecture de Mantes-la-Jolie
Bureau des services à la population
Section des permis de conduire
18-20 rue de Lorraine
78201 MANTES-LA-JOLIE Cédex
Tél. : 01 39 49 78 50
(du lundi au vendredi de 8h45 à 15h45)
Courriel : [email protected]
Internet : www.yvelines.gouv.fr
Tél. : 01 30 61 34 00
(du lundi au vendredi de 8h45 à 12h30)
Courriel : [email protected]
Tél. : 01 34 83 66 78
(du lundi au vendredi de 8h45 à 12h30)
Courriel : [email protected]
Depuis le 21 janvier 2013, les démarches pour les permis de conduire se
font uniquement par voie postale.
Permanence téléphonique les lundi, mardi et jeudi de 14h00 à 16h00 :
01 30 92 74 00
Courriel : [email protected]
2- INSTRUCTION et SUIVI de votre demande (DDT 78)
Direction Départementale des Territoires des Yvelines (DDT 78)
Service de l'éducation et de la sécurité routières
Bureau de l’éducation routière / Pôle Répartition
35 rue de Noailles
B.P. 1115 - 78011 VERSAILLES Cédex
Tél. : 01 30 84 30 00 (standard)
Dépôt de la demande à l’accueil :
(du lundi au vendredi de 8h30 à 12h30 et de 13h30 à 17h00)
Courriel : [email protected]
Internet : www.yvelines.equipement.gouv.frr puis rubriques
Sécurité Routière / Education Routière / Candidat libre au
permis de conduire (ETG ou Pratique)
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